Råkade se denna rubrik idag:
Fällande dom i mobbningsmålet – Östersundsposten
Detta är en djupt tragisk historia om mobbning på arbetsplats och oaktsamma chefer. Enligt artikeln, som i sin tur refererar tingsrätten, har en man mobbats på sin arbetsplats, framför allt av sin närmaste chef. Chefer högre upp har haft ansvaret att utreda fallet med avseende arbetsmiljö. Dessa chefer har inte gjort ett gediget arbete, man har missat bitar i utredningen och man har inte försökt någon omplacering inom företaget. Den mobbade mannen blir allt mer förtvivlad i sin situation och tar slutligen sitt liv.
Det berör mig mycket illa när människor inte är snälla mot varandra, särskilt människor med maktställning, t.ex. i chefsposition. Det stör mig när man inte tar sitt chefsansvar på allvar och inte gör en gedigen utredning och inte försöker lösa svårigheter som uppstår på en arbetsplats, om så nu var fallet.
Men:
Jag oroar mig över en juridisk utveckling där en människa ska anses vara ansvarig för en annan människas agerande. Om en man tar sitt liv för att hustrun har begärt skilsmässa, ska då hustrun kunna dömas för vållande till annans död?
Jag har inte detaljerna i det aktuella fallet. Det kanske fanns andra omständigheter som inte tas upp i tidningen.
Det är möjligt att cheferna på olika nivåer bör dömas för både mobbning och oaktsamhet om lagen säger det.
Jag tror dock att ett modernt juridiskt system bör vara försiktigt med att döma människor för att de inte har kunnat förutspå framtiden.
Jag har ägnat mycket tid med att argumentera mot rutinbundna suicidriskbedömningar och mot händelseanalyser vid Lex Maria-anmälningar (vid suicid) enligt olycksfallsmodellen. Ibland kan det uppfattas som att jag upplever det som hopplöst eller meningslöst att försöka. Det gör jag inte.
Jag tänker på följande sätt:
På samhällsnivå bör vi ägna tid och resurser på att minska droganvändandet, jämlik fördelningspolitik, minska vapentillgången, ansvarsfull massmedial rapportering.
Jag tror också att det är viktigt med en välfungerande skola (med målet att alla ska klara skolan) och arbete eller sysselsättning till så många som möjligt.
På kliniknivå ska psykiatrin diagnostisera behandlingsbara psykiatriska diagnoser, ge adekvat behandling, i samråd med patienten, och följa upp behandlingen, så att patienten har nytta av behandlingen, och inte försämras av den. Framför allt bör psykiatrin vara uppmärksam på de diagnoser där evidensen talar för suicidminskande effekt vid behandling: Lithiumbehandling vid bipolära tillstånd, Leponexbehanding vid psykossjukdom och behandling mot missbruk och beroende.
Vårdkedjan är viktig, d.v.s. att patientens öppenvårdspersonal följer patienten även vid eventuell slutenvård, och även att slutenvården kan följa upp patienten efter utskrivning, via telefonkontakter. Detta framför allt för att det är god vård, vilket i teorin skulle kunna ha en suicidminskande effekt.
God journalföring är viktig, framför allt för att tanken med behandlingen och målet med behandlingen skall vara tydligt för patienten själv, men även för den vårdpersonal som kanske träffar patienten akut, t.ex. på jourtid. Återigen menar jag att huvudskälet är att detta är god vård, som i teorin skulle kunna ha en suicidminskande effekt.
På individnivå, i mötet med en patient med självmordstankar bör man ha respekt för patienten och förmedla hopp.
Jag tror att det är viktigare att behålla kontinuiteten än att patienten träffar någon annan personal med högre utbildning (d.v.s. i normalfallet fortsätter den personal som patienten har förtroende för, kontakten med patienten)
Jag tror också det är viktigt att man stärker patientens känsla av att kunna styra sitt liv och att man inte kränker patienten genom integritetssänkande åtgärder. Jag är själv skolad inom KBT där behandlingsarbetet ska ses som ett möte mellan två experter: Behandlaren som är expert på behandlingen och patienten som är expert på sig själv och sitt eget mående. Jag tror det är farligt att rutinmässigt rubba på den jämlikhet som finns inbyggt i detta förhållande genom att den ena experten, behandlaren, försöker gissa sig till, eller tar beslut mot, den andra expertens, patientens, vilja.
Suicidriskhantering tror jag är en viktig del i suicidpreventionen, d.v.s. att diskutera igenom strategier för att inte skada sig. En del i dessa strategier kan vara en planerad inläggning eller en inläggning enligt ”fribiljett”. Krislistan är en annan viktig del, d.v.s. alternativ för att kunna hantera sina tankar då livet är som jobbigast, eller vart patienten ska vända sig då den inte längre orkar kämpa själv.
Det som kan göra suicidrisken akut är ofta katastrofer i livet som leder till kriser. Behandlaren kan här ha en viktig uppgift att hjälpa patienten att strukturerat fundera på vad som har lett till krisen, men även kunna ge perspektiv på hur det går att se på krisen. Det är ibland också möjligt att hjälpa patienten att reda upp de faktorer som har bidragit till krisen.
Många av dessa kriser har inte med psykisk sjukdom att göra. Förluster och kränkningar i livet är inte psykisk sjukdom. Behandlaren skall inte psykiatrisera detta.
En grundinställning vid suicidpreventivt arbete tror jag måste vara att patienten vill ha hjälp, inte att den har en dold agenda som den försöker dölja för behandlaren. Det är behandlarens uppgift, i detta läge, att försöka utröna om det finns någonting som kan hjälpa patienten att komma förbi de mörka tankarna och åter kunna se det som gör livet värt att leva.
Det är vad jag tror. Det är så jag vill arbeta.
Jag passade på att ögna igenom dokumentet ”Nationellt förslag till suicidprevention” på socialstyrelsens hemsida. Jag tittade lite extra på etiska överväganden i dokumentet, där man bl.a. kan läsa:
”Två grundläggande etiska principer kan komma i konflikt med varandra när det gäller självmord och självmordshandlingar. Den ena principen rör det etiska kravet att göra gott, att lindra lidande och att rädda liv. Den andra grundsatsen gäller respekten för en människas rätt till självbestämmande.
Frågan om en människa äger sitt liv har debatterats. Frågeställningen har fått allt större betydelse i takt med att religionens inflytande över våra liv avtagit och individualismen för många blivit en självklarhet.
Måste man inte respektera den enskilde människans rätt till integritet och rätt till självbestämmande över sitt eget liv? Jo, förvisso, men självmord handlar inte alltid om ett fritt val. Personen i fråga ser ingen annan utväg och upplever ingen handlingsfrihet. Den självmordsnäras tanke är: ”Visst vill jag leva, men inte så här!” Många gånger är föreställningen om den suicidala människans rätt till sitt liv eller sitt självmord framsprunget som ett försvar för att hantera sin egen rädsla och för att slippa se och ingripa, mer än som resultatet av ett filosofiskt resonemang”.
Om man läser igenom detta stycke några gånger inser man att det inte rör sig om en etisk diskussion. Det rör sig om en etisk debatt där två synsätt ställs mot varandra och författaren försöker förminska det synsätt man upplever felaktigt för att på så sätt förstärka sitt eget synsätt. Jag anser inte att etiska diskussioner skall föras på detta vis.
Frågan, som författaren debatterar, är huruvida en människa har rätt att bestämma om den vill leva vidare eller inte. Författaren tar sitt avstamp i meningen: ”… självmord handlar inte alltid om ett fritt val. Personen i fråga ser ingen annan utväg och upplever ingen handlingsfrihet”, d.v.s. alla människor kan inte alltid ta ansvar för sina handlingar. Sedan fortsätter författaren med att lägga ord i motståndarsidans mun, med en förklaring till varför vissa människor ser ansvarsfrågan på annat sätt.
Den som läst dessa sidor kanske har fått intrycket att jag är en förespråkare för att det alltid är den enskildes ansvar om den väljer att leva eller inte. Så är inte fallet. Jag håller med författaren om att ”självmord handlar inte alltid om ett fritt val”. Ibland är en människas lidande så stort att enda utvägen kan tyckas vara ett avslutande av livet. Men:
Problemet med författarens synsätt är att den upphöjer undantaget till regel. Att en människa mår så dåligt att den inte ser någon utväg ur sitt lidande och samtidigt kommer i kontakt med vården tillhör de unika undantagen.
När vi fastställer detta undantag till bas för vårt etiska synsätt så påverkar det alla kontakter på kliniknivå. Detta leder till att ALLA patienter skall suicidriskbedömas vid ALLA kontakter med psykiatrin. Detta leder till fler vidareremisser av patienter (där behandlaren har blivit orolig), fler inläggningar utan mål för vården, mer tvångsvård då patienten inte vill läggas in på avdelning, fler övervakningar av patienter och fler kränkningar då vården klampar in på patientens integritet. Det författaren försöker framställa som det enda mänskliga och etiska synsättet resulterar i sämre vård i det direkta patientmötet. Vi som arbetar i patientmöten ser detta.
Jag menar att den etiska basen för psykiatriskt patientarbete måsta vara att alla patienter kan ta ansvar. Vi som arbetar med patienter ska vara medvetna om undantaget; det finns tillfällen då patienten inte ser någon utväg och därmed inte upplever någon handlingsfrihet, men vi ska vara medvetna om att det rör sig om undantag, och vårt uppdrag måste då vara att hjälpa patienten att återta sin handlingsfrihet, inte kränka deras integritet.
Jag lyckades bli upprörd idag. Bara kortvarigt, men ändå.
För några veckor sedan var den stora psykiatrinyheten i lokalpressen, Smålandsposten, ett antal upprörande reportage om hyrläkarkostnader och hyrläkares arbetstid inom vuxenpsykiatrin i Kronoberg. Kostnaderna är höga och ett par av de kontrakterade hyrläkarna arbetar väldigt många timmar.
Antalet specialistläkare inom psykiatrin som kan gå jourpass har stadigt sjunkit sedan jag började arbeta för 13-14 år sedan. Jourer är slitsamt för både hälsa och socialt liv. Jourer genererar också ledig tid på vanliga arbetsdagar vilket gör att det blir mindre tid till det egentliga arbetet (patientarbetet dagtid).
För att kunna upprätthålla jourlinjerna inom vuxenpsykiatrin, och samtidigt kunna göra förväntat arbete dagtid, krävs 16 stycken jourgående specialister, räknade jag ut för några år sedan. I dagsläget är vi betydligt färre. För att klara bemanningen har landstinget satsat på hyrläkare istället.
Det finns ett antal förslag på hur detta skulle kunna lösas. Det är förslag utanför boxen, lite kontroversiella förslag. Den stora lösningen är naturligtvis att rekrytera fler läkare. Det borde inte vara omöjligt. Det är en bra klinik med trevliga medarbetare. Vi håller på att få en riktigt bra struktur på arbetet. Vi har vissa möjlighet att få utbildning inom ramen för arbetet.
Det stora problemet är landstingets lönepolicy och framförallt jourersättningen. En vanlig läkare tjänar bra med pengar. En hyrläkare tjänar dubbelt eller tre gånger så mycket, för en mindre ansträngning med mindre ansvar.
Nu ska man inte skälla på hyrläkarna. Hyrläkarna finns för att systemet har skapat ett behov av hyrläkare. Däremot bör man skälla på systemet.
För att lösa, åtminstone en del av, problemet ska man naturligtvis satsa lite extra på de läkare som kan tänka sig fast anställning. Det finns ett antal förslag på att ge någon form av bonus/ersättning vid en rekrytering. Idag diskuterade vi möjligheten att öka jourersättningen till underläkare som arbetar jour. Pengar är inte allt, men skulle kunna locka in blivande kollegor att arbeta inom en fantastiskt spännande specialitet. För en bråkdel av hyrläkarkostnaden skulle de flesta jourpass kunna bemannas med fastanställda eller timarbetande läkare.
Detta visar sig tyvärr inte vara möjligt, och problemet ligger inte inom kliniken. Problemet är landstingets lönepolicy. Det anses viktigt att hålla ner fastanställdas löner för dessa utgifter ses som löpande. Hyrläkare ses som tillfälliga.
Man förstår inte att psykiatrin är en bristspecialitet. De senaste tio åren har antalet jourgående specialister, på kliniken, minskat med mer än hälften. Samtidigt ökar behovet av hyrläkare stadigt. Jag förstår också att pengarna tas från olika delar av budgeten, men det är fortfarande samma budget. Att spara en eller två miljoner i ena ändan samtidigt som man betalar det tiodubbla i andra ändan, kan inte vara bra ekonomi.
Min rekommendation är att landstingsledningen börjar ta till sig av de idéer till lösningar som faktiskt finns och ändrar något på sin lönepolicy. Det kommer inte att bli lättare att lösa problemet om man väntar.
I fredagens (7/2-14) nätupplaga av Aftonbladet kunde följande rubrik läsas:
Skickades hem med sömntabletter – slog ihjäl hustrun
”Felbedömningen kostade ett människoliv”
Det hela rör sig om en tragisk historia där en man uppträder hotfullt och grälar med sin hustru. Polispatrullen som kommer till platsen uppfattar mannen som ”heltokig” (enligt Aftonbladet) och mannen förs till psykiatrin för en bedömning. Mannen bedöms, av psykiatrikern, inte vara så sjuk att tvångsvård kan tillgripas och mannen får skjuts hem, där han strax efteråt slår ihjäl sin hustru med en hammare.
Det är en klassisk Aftonbladet-psykiatri-artikel där ansvaret för ett våldsbrott förskjuts från gärningsman till psykiatrin. Man undrar vilka journalister som får uppdragen att skriva dessa artiklar. Är det praktikanterna? Det kan ju inte vara så svårt. Mallen är densamma år efter år, och den anklagade sidan har ju alltid tystnadsplikt, så man behöver inte oroa sig för felrapportering.
Nåväl:
Fel nummer 1: Det går inte att spå i framtiden.
Att förutspå framtida farlighet hos tidigare okända människor/patienter är inte möjligt i dagsläget. Det finns fyra kriterier som vi vet ökar risken för farlighet:
– Ung (< 25 år)
– Man
– Drogpåverkad
– Tidigare känd för våldsbrott
I det aktuella fallet uppfyller personen ett av kriterierna (man). Vi har ingen uppgift om han var drogpåverkad, men det är inte omöjligt. Det rör sig alltså om en person som, liksom 50% av befolkningen, uppfyller ett kriterium för farlighet. Det räcker inte.
Fel nummer två: Farlighet är ingen psykisk sjukdom
Den som har läst kvällspressen kanske tror annorlunda, men farlighet är ingen psykiatrisk diagnos. Otrevlighet, högljuddhet, grälsjuka, berusning, kriminalitet är inte heller psykiatriska diagnoser. Inte ens "heltokig" är en psykiatrisk diagnos, det är ett uttryck i folkmun.
Även om det skulle bedömas finnas en farlighet, så finns det ingen behandling för farlighet.
Fel nummer tre: LPT-lagen kan bara användas för att frihetsberöva den som lider av en allvarlig psykisk störning.
Läkarens roll i detta fall är således att avgöra huruvida mannen/patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Psykiatriska patienter är inte farligare än andra medborgare, snarare tvärtom. De flesta psykiska sjukdomar medför inaktivering och undandragande, inte utagerande. Den psykiska störning som psykiatrikern letar efter i detta fall är någon form av psykotiskt tillstånd. Farlighet, beroende på psykossjukdom, är definitivt en psykiatrisk angelägenhet där psykiatrin har ett ansvar.
Till sin hjälp har psykiatrikern tre informationskällor:
1. Tidigare sjukhistoria, men mannen var inte tidigare känd vilket talar mot ett psykotiskt tillstånd. Psykossjukdomar brukar inte plötsligt dyka upp i 60-årsåldern.
2. Polisens rapportering om vad som hänt. Vi får dock inte veta vad som rapporterades. Möjligen rapporterades att mannen betett sig ”heltokigt” och förvirrat. Psykotiska människor är sällan förvirrade. Desorganiserade, ja. Inte förvirrade.
3. Den egna bedömningen under patientsamtalet. Uppenbarligen uppvisar inte mannen tydliga symtom vid läkarsamtalet, i sådana fall hade säkerligen tvångsvård tillgripits. Om mannen håller ihop sig och döljer sina symtom, eller om de inte finns kan vi inte veta.
Psykiatrikern kan alltså bara frihetsberöva mannen om han lider av en psykotisk störning, och bedömningen är tydligen att så inte är fallet. En psykiatriker får inte frihetsberöva människor bara för att psykiatrikern vill eller känner för det. Det finns en lag som reglerar detta, och det finns en önskan från samhället/lagstiftarna att frivilliga åtgärder bör försökas i första hand.
Jag har svårt att förstå denna massmediala tanke att ansvarsbelägga myndighetspersoner, så fort något tragiskt inträffar. I detta fallet är ansvarsfrågan tydlig.
En man väljer att misshandla sin hustru till döds. Han är ensam ansvarig för sitt dåd!
Det är snart fyra år sedan jag och kollegan Dr Bernhard Willems ifrågasatte evidensen bakom suicidriskbedömningar enligt den tidens gyllene standard. Vi gjorde detta genom en insändare i Läkartidingen. Vi fick flera svar, som alla tycktes stödja våra tankar.
Vi har på fyra inte fått något svar som hänvisar till någon studie som motsäger vår ståndpunkt.
Frekventa suicidriskbedömningar kan öka faran för självmord
Vi följde upp denna insändare med en ny där vi ifrågasatte, inte bara suicidriskbedömningen, utan även evidensen bakom eventuella insatser som psykiatrin kan göra för att förhindra suicid. Texten är komplicerad och faktaspäckad och kan behöva ett par genomläsningar för att bli helt begriplig.
Socialstyrelsens kritik bygger på teorier och önsketänkande
Avdelningscheferna Per-Anders Sunesson och Anders Tegnell, från socialstyrelsen svarade i Läkartidningen. Svaret finns även på socialstyrelsens hemsida som ett officiellt dokument. I svaret skriver Sunesson-Tegnell bl.a:
”Går det att förutse vilken individ som kommer att ta sitt liv?
Naturligtvis inte. I så fall skulle nollvisionen redan ha varit ett faktum. Vi vet dock att vissa indikationer tyder på en ökad risk för självmord, varför myndigheten rekommenderar att man undersöker risken, men också skyddande faktorer, på ett strukturerat sätt och att man dokumenterar bedömningen och de åtgärder man finner lämpliga.”
Naturligtvis inte. Ingen tvekan där!
Granskningar gör vården säkrare
Vi svarade med en sista insändare, där vi även passade på att ifrågasätta händelseanalyser och socialstyrelsens tveksamma faktainsamling i Lex Maria-ärenden efter suicid. (Ännu mer svårläst, inser jag nu)
Den dystra sanningen är att ingen vet hur man gör
Efter fyra år ifrågasätter jag fortfarande:
– Meningen med att göra suicidriskbedömningar över huvud taget.
– Vilka insatser gör psykiatrin som har en suicidminskande effekt?
– Kan vi lära oss något över huvud taget via händelseanalyser (efter suicid) med ett olycksfallsperspektiv?
Inom svensk vård har vi en sekretesslagstiftning. Den är ett skydd för patienten.
Präster, inom svenska kyrkan har (om inte lagen har ändrats sen senast jag kollade, vilket är många år sedan) absolut sekretess. Det innebär att präster aldrig får yppa vad de får veta i ett konfidentiellt samtal. Detta gäller även om de får uppgifter om grov kriminalitet eller pågående övergrepp.
Vårdens sekretess är inte absolut, långt därifrån. Andemeningen i lagen menar att inga uppgifter om patienten får spridas om det kan vara till men för patienten, d.v.s. till skada för patienten. Det finns dock ett stort antal undantag.
Vårdpersonal ska bryta sekretessen om vårdarbetaren får kännedom om grov kriminalitet. I lagen nämns brott som mord, förberedelse till mord och planerad statskupp.
Läkare ska bryta sekretessen om denne bedömer att patienten är olämplig att inneha vapen eller körkort. All vårdpersonal ska bryta sekretessen om de får kännedom om ”barn som far illa”.
Vårdpersonal har rätt att bryta sekretessen (men måste inte) om de får kännedom om ett brott som kan ge ett års fängelse eller mer. En vanlig reaktion hos kollegor är: ”hur ska jag veta hur långt fängelsestraff ett visst brott ger?”
Sekretessen får också brytas om patienten ger sitt medgivande till det, t.ex. till anhöriga.
Med moderna datorjournaler har det kommit nya vinklingar på sekretesslagen. Datajournaler ger vårdpersonal, framför allt läkare möjlighet att se in i fler journaler, även på patienter de inte arbetar med. Detta kunde man även under tider med pappersjournaler. Det som är nytt är att vi nu kan se exakt vilken medarbetare som har tittat i vilken journal och hur länge.
Det uppstår nu allt fler lokala traditioner om vad som egentligen är lagligt och olagligt när det gäller journalläsning.
Det finns en tradition att läsa journaler på patienter som man nyligen träffat för att se hur den fortsatta vården har fungerat. Om man arbetar på akuten kan man träffa en patient som man lägger in eller remitterar vidare. Då man signerar sin anteckning några dagar senare tittar man i patientens journal för att se hur det har gått för patienten. Detta är en viktig kvalitetssäkring och kompetensstärkning för läkaren, att få facit på om man tänkte rätt vid sin kontakt med patienten. Denna typ av aktivitet har dock anmälts som sekretessbrott eftersom läkaren inte längre har ett officiellt vårduppdrag för patienten. (Anmälan underkändes dock)
I vissa landsting anses det vara sekretessbrott att titta i patientens journal innan patienten kommer till läkarbesöket. Om patienten skulle utebli, så har ju läkaren inget vårduppdrag för patienten, och läser då patientuppgifter som den inte behöver känna till. Möjligheten för läkaren att vara påläst och förberedd vid besöket försvinner då, vilket många patienter upplever som nonchalant.
Samma fråga har dykt upp på vår egen klinik. När det rapporteras att akutavdelningen tänker skicka en patient till vårdavdelningen har personalen inte velat läsa på patientjournalen och sätta sig in i patientens problematik. Om akutavdelningen skulle ändra sig i sista stund så finns det ju inget vårduppdrag för patienten och förberedelsen är ett sekretessbrott.
Om läkaren signerar svar på blodprover och hittar avvikande provsvar som är svårtolkade kanske han önskar fråga en kollega om hjälp. (Inom psykiatrin är vi inte alltid fullt uppdaterade på hur alla blodprovssvar för kroppsliga sjukdomar skall tolkas.) Om vi ringer en kollega på medicinkliniken är det vanligt att denne läkare öppnar patientens journal för att se samtliga blodprover, och även se vilka kroppsliga sjukdomar patienten har sedan tidigare. För att tolka ett enskilt avvikande svar korrekt behöver man se hela bilden. Dock har en ny kollega blivit inblandad som inte har ett officiellt behandlingsuppdrag för patienten.
Detta är bara en bråkdel av de områden där sekretesslagen och datorjournalen i kombination plötsligt har givit oss en risk att bryta mot sekretessen när vi försöker hjälpa patienten. Detta är naturligtvis helt beroende på hur lagen skall tolkas.
Vi riskerar att göra fel utan att vi ens är medvetna om att vi gör ett fel. Och flera av de fel som skulle kunna tolkas som fel vid en snäv tolkning av lagen kanske är det allra bästa för patienten ur ett medicinskt eller etiskt perspektiv.
När vi riskerar att göra fel utan att veta var gränsen går mellan rätt och fel tenderar medarbetare att bli oroliga och nervösa, vilket resulterar i långsammare beslut och sämre beslut.
Jag tror detta är en negativ utveckling. Jag tror vi måste förutsätta att de människor som har valt att arbeta i vård och omsorg har gjort det för att de vill göra gott. Samhället vinner ingenting med en otydlig lag, som kanske inkräktar på våra möjligheter att ge bra och effektiv vård.
Jag är inte själv säker på om jag har brutit mot sekretesslagen utan att veta om det. Jag försöker förbereda mig inför patientbesök och läser på journalen, även om patienten uteblir, jag följer upp hur det har gått för de patienter jag träffar vid enstaka tillfällen på akuten, och jag frågar mer kunniga kollegor om hjälp då jag själv är osäker.
Jag förlitar mig på det jag har uppfattat som andemeningen i lagen. Jag bryter inte sekretessen om det är till men för patienten.
Inom matematiken finns en teoribildning som kallas kaosteorin. Denna fick sitt uppsving på 70-80-talet och blev då närmast ett populärkulturellt fenomen. Framförallt för att den har ett visst dramatiskt värde och ett tufft namn. Rent praktiskt har det varit svårare att hitta användningsområden för teorin.
Ett område där kaosteorin är ypperlig är vid självdestruktivitet och suicidologi. Kanske mindre för att åtgärda problematiken, men desto mer för att förstå den.
Kaosteorin består framför allt av tre delar, som jag skall försöka förklara här:
1. Svårigheter att göra exakta mätningar
Vi tar avstamp i Heiselbergs osäkerhetsprincip som ungefär säger att ”Ju mer noggrant vi bestämmer en elektrons plats, desto mindre vet vi om var den är på väg – och tvärtom!”. I ett vidare perspektiv kan vi säga att Ju mindre förändringar vi skall mäta desto större risk att vi mäter fel, eller: desto större risk att våra mätmetoder orsakar ett fel.
Psykiatrisk kommentar:
Detta är aktuellt att ha i åtanke vid suicidriskbedömningar. På befolkningsnivå finns det ju riskfaktorer som gör att vi vet att suicidrisken ökar för vissa människor under vissa omständigheter. På individnivå kan vi inte översätta denna kunskap. Våra, i sammanhanget, klumpiga mätmetoder leder oss fel och vi övertolkar i stort sett alltid suicidrisken. Våra påföljande insatser påverkar alltid patienten.
En suicidriskbedömningens osäkerhetsprincip kan formuleras: ”Ju mer noggrant vi bestämmer en suicidrisk desto mer har vi påverkat vart patienten är på väg” Denna påverkan kan vara bort från suicidalitet eller mot ökad suicidalitet, det vet vi inte.
2. Vid upprepade mätningar av kaotiska tillstånd kan ändå mönster urskiljas.
Det som får symbolisera detta är de fraktaler som ritades med hjälp av datorer på 80-talet. Då en mycket enkel kod skrevs in i ett ritprogram kunde datorn rita upp oändliga mönster (i det ändliga rummet). Det är omöjligt att förutspå hur mönstret kommer att se ut med utgångspunkt från datorkoden, men det är tydligt att mönstret finns när det är färdigt.
Psykiatrisk kommentar:
En människas liv kan ses som ett kaotiskt system. Det är omöjligt att överblicka alla händelser, tankar, känslor, beslut, möten, sorger, glädjeämnen… som kan ske under en livstid.
Psykiatri är inte ett kaotiskt system, det är ett komplext system. Det går att utföra forskning, det går att ge prognoser.
Suicidologi är ett kaotiskt system. Vi kan tycka oss se mönster i efterhand, men vi kan inte förutspå. Händelseanalyser (med den modell som används idag) efter suicid blir meningslösa för vi har inte kontroll på mer än en bråkdel av alla faktorer, som styr utgången. Den datainsamling som socialstyrelsen gör i samband med suicid används inte för att hitta mönster utan jämförs med påhittade riskfaktorer (”Har en strukturerad suicidriskbedömning utförts eller inte?”).
3. Små förändringar i starttillstånd ger stora och på sikt oförutsägbara skillnader i sluttillstånd
Denna effekt illustrerades mest tydligt i och med meteorologen Edward Lorenz föreläsning: ”Does the Flap of a Butterfly’s Wings in Brazil set off a Tornado in Texas?”. Lorenz hade i en datorsimulering av vädermodeller noterat att närmast obetydliga avvikelser i inmatningsdata resulterade i dramatiska skillnader i resultat.
Psykiatrisk kommentar:
Häri ligger både hoppet och risken med psykiatrisk intervention vid suicidalitet. Jag ger ett exempel (från verkligheten):
En ung patient söker psykakuten och beskriver suicidtankar för psykiatrikern i jour. En orolig anhörig sitter med och kräver insatser. Läkaren blir osäker. Beslutet som tas kan resultera i:
1. Patienten går hem, olycklig, och har en kämpig period framför sig då den i vardagen, eventuellt med hjälp av öppenvårdskontakter, måste hitta en väg att leva sitt liv.
2. Patienten läggs in och hamnar inom tio års slutenvård, med tvångsvård, övervakning, bältesläggningar och livsfarlig självdestruktivitet.
Det är ett litet beslut. Även om samtalet tar längre tid så tar själva beslutet bara några sekunder att fatta. Inläggning eller inte, medicinering eller inte, tvångsvård eller inte?
I suicidperspektivet är vi läkare bara en av biljarder brasilianska fjärilar, men vi kan fladdra våra vingar med oanade konsekvenser. Det bör vi ha en ödmjukhet inför.
Inom svensk diagnostik använder vi sällan eller aldrig Psykopatidiagnosen. Diagnosen finns inte inom diagnossystemet DSM 4 (eller DSM 5). Vid behov av att ändå beskriva denna typ av personlighetsavvikelse använder vi oss av diagnosen Antisocial personlighetsstörning, som är närbesläktad med psykopatin. Den antisociala personlighetsstörningen är ett något vidare begrepp, d.v.s. det finns fler antisociala människor än människor med psykopati.
Antisocial personlighetsstörning är, liksom andra personlighetsstörningar, inte en sjukdom. Det är inget man plötsligt drabbas av. Det är ett långvarigt mönster i personligheten, som kan spåras tillbaka till adolescensen (tonåren).
En kortversion av kriterierna för antisocial personlighetsstörning följer här. Tre av sju kriterier skall vara uppfyllda för att diagnosen skall ställas.
– Följer inte sociala normer, bryter mot lagar
– Falskhet, ljuger och luras
– Impulsivitet
– Aggressivitet, t.ex. upprepade slagsmål
– Bristande respekt inför egen och/eller andras säkerhet.
– Oförmåga att skaffa/behålla arbete/sysselsättning
– Brist på samvete
Differentialdiagnostik:
Det finns flera tillstånd, som i perioder, kan likna antisocial personlighetsstörning.
Impulsiviteten och Oförmågan att upprätthålla en sysselsättning ser vi ofta hos patienter med både ADHD och Emotionellt instabil personlighetsstörning. Det krävs bara ett kriterium till för att diagnosen bör vara antisocial personlighet.
Olika former av missbruk kan ofta leda till ett antisocialt beteende, och har ibland sin grund i en antisocial personlighet.
Allt kan vara Bipolär sjukdom. Den antisociale mår bra när den har flyt i livet och mår dåligt vid motgångar. Denna bild kan likna bipolära svängningar.
Personer med diagnoser inom Autismspektrumet kan i perioder få ett påtagligt antisocialt beteende. Detta beteende brukar paradoxalt nog förstärkas vid psykiatriskt omhändertagande. Att ha autismspektrumstörning och antisocial personlighetsstörning är inte motsatser. Det finns enstaka patienter som uppfyller kriterierna för båda diagnoserna och där båda diagnoserna måste tas med i beräkningen vid omhändertagandet.
Suicidalitet:
Personer med antisocial personlighetsstörning har en förhöjd suicidrisk jämfört med medelsvensson. Vissa argumenterar att personer med denna diagnos är så egocentriska att de inte kan förmå sig att skada sig själva allvarligt. Statistiken säger oss dock att risken är förhöjd.
Orsaken till detta är förmodligen en blandning av den låga respekten för den egna säkerheten (kriterium 5) och en lättkränkthet som ofta finns med i bilden.
Det finns dock ingen behandling som minskar risken för suicidalitet i gruppen (förutom möjligvis drogfrihet, som alltid har en suicidminskande effekt)
Överväganden:
Det är viktigt att vara noga med differentialdiagnostiken här. För den antisociale är det nästan alltid en fördel att få vilken annan diagnos som helst förutom antisocial personlighetsstörning. En bipolär diagnos t.ex. ger tillgång till beroendeframkallande läkemedel, sjukskrivningar och inläggningar på psykiatrin. D.v.s. patienten får droger, inkomst och tak över huvudet utan att anstränga sig.
I alla skeden av ansvarslöshet kan den antisociale också skylla på sin diagnos. ”Jag är så deprimerad så jag måste ta droger”, ”jag var så manisk så jag råkade slå min fru fördärvad”.
(Emellanåt dyker det upp små tidningsnotiser då en kriminell person ursäktar sin kriminalitet med sin sjukdom. ”Jag sökte psykiatrin, men fick ingen hjälp. Det var därför jag slog ihjäl en annan människa”. De flesta av oss ser det absurda i resonemanget, patienten och journalisten verkar inte se det.)
För samhället är det dock viktigt att rätt diagnos ställs. Att psykiatrin skall bidra till fortsatt destruktivt leverne, under täckmantel av en allvarlig psykiatrisk diagnos, är både dyrt och skadligt.
Om självdestruktivitet:
Även vid behandling av självdestruktivitet finns det orsak att ibland diagnostisera antisocial personlighetsstörning. Detta är inte helt lätt. Framför allt känns det väldigt obehagligt för diagnostikern att ens tänka tanken att en ung kvinna, som mår så dåligt att hon skadar sig själv, i själva verket inte har någon behandlingsbar diagnos eller ens ett hjälpbehov. För den antisociale är självdestruktivitet ett utmärkt sätt att slippa ta ansvar, och vårdens insatser förvärrar alltid det självdestruktiva beteendet (för det leder till större ansvarsbefrielse hos patienten)
Man måste dock vara försiktig med sin diagnostik här. Min erfarenhet är att ca 4-5% av de självdestruktiva patienterna har ett antisocialt beteende vid kontakten med vården. (Siffran stiger om vården använder sig av mycket tvångsvård). Av dessa 4-5% har ca hälften ett antisocialt beteende p.g.a. annan orsak, där det antisociala beteendet försvinner vid rätt omhändertagande. Kvarstår gör dock ca 2% av de självdestruktiva, som har en antisocial störning. Dessa patienter vill inte bli ”botade” för eventuell bot skulle tvinga patienten att ta eget ansvar.
Om skånenodens rekommendationer:
Skånenoden glömmer helt de antisociala patienterna (är förmodligen inte medvetna om att de finns eller vågar inte diskutera gruppen eftersom det är kontroversiellt) och ger rekommendationer som bidrar till att, i vissa fall, förvärra den antisociala problematiken.
Idag var det konferens i Lund för södra noden i självskadeprojektet.
Det var ett par korta och informativa föreläsningar och ett antal seminarium. Jag noterar att vi ligger långt fram i Kronoberg. De frågeställningar som diskuterades har vi redan löst. Vi har en god översikt över alla patienter med behandlingskrävande självskadebeteende och vi har fungerande vårdplaner för samtliga patienter i gruppen. Vi använder knappt tvångsvård eller tvångsåtgärder. Den inneliggande vården är strukturerad och välplanerad och utförs inte av trött och oengagerad personal. Allt är inte på topp, men det finns en generell anda, i hela landstinget, att självskadeproblematik går att behandla framgångsrikt (även om det ibland tar tid och möda).
En faktor, som jag upplevde illustrerades på konferensen, var läkarnas absurda roll i all behandling av självdestruktivitet. Läkarna har en oerhört stark effekt vid behandling av självdestruktivitet. En bra, kontinuerlig läkare kan ge en välbehövlig stabilitet till ett team eller en avdelning. En säker differentialdiagnostik och eftertänksam behandlingsstrategi kan sortera ut vilka bakomliggande tillstånd som bör behandlas med läkemedel och/eller vilken terapeutisk insats som är mest värdefull i det enskilda fallet. En beslutför läkare kan också fatta de sällsynta, nödvändiga, obehagliga besluten att neka en patient insatser då denne motarbetar vården, och kanske utgör en fara för sina medpatienter.
En läkare, utan kunskap om patientgruppen, med en övertro på suicidriskbedömningar, tvångsvård och övervakning, med dålig differentialdiagnostik och med en beslutsförmåga som baseras på den egna oron kan kullkasta alla insatser som alla andra medarbetare och vårdgrannar har arbetat fram. Man behöver inte ens vara en dålig läkare för att fatta felaktiga beslut i behandlingen av självdestruktiva patienter. Man behöver bara följa socialstyrelsens rekommendationer. Då blir det nämligen fel.
Denna iakttagelse blir särskilt tydlig på en konferens där de flesta deltagarna är engagerade medarbetare och chefer, som ofta sitter med goda kunskaper om självdestruktivitet. Oavsett vad dessa lär sig och oavsett vilka goda behandlingsupplägg de kommer med, så kan dessa planer kullkastas vid ett enda läkarbesök.
Jag ser två motsatta men möjliga vägar att gå:
1. Ta bort läkaren från arbetet vid självdestruktivitet. Självdestruktivitet är ett beteende, liksom t.ex. alkoholberoende. Kommunerna har ansvar för beroendeproblematiken, låt dessa också ha ansvar för självdestruktiviteten. Vi får bort onödiga läkemedel, inläggningar och tvångsvård. Om det vid unika fall krävs tvångsinsatser så går det att tillskapa en ny lag i stil med LVM-lagen (Lagen om Vård av Missbruk). Vi kallar den LVS-lagen (Lagen om Vård av Självdestruktiva)
2. Ge läkarna kunskap och mandat att ta hand om problematiken. Skånenodens förslag till rekommendationer räcker inte till när patienten kommer till en akut läkarbedömning på en jourmottagning, eller till ett bedömningssamtal på en psykiatrisk avdelning. De ger ingen vägledning för läkaren, och absolut inget mandat. I de samtalen, där besluten om patientens fortsätta omhändertagande skall göras, handlar det enbart om huruvida patienten ger ett suicidalt budskap och hur orolig läkaren blir. Dessa två, ytterst instabila, variabler avgör den fortsätta vården.
Med tydliga, beprövade rekommendationer ger vi läkaren det mandat denne behöver.
För fungerande rekommendationer, se dessa sidor 13. Augusti 2013
dralbinsson 