dralbinsson

SvD skriver om Socialstyrelsen som varnar för de skenande  ADHD-utredningarna, som tränger undan patienter med andra vårdbehov”

Krislarmet om BUP: ”Undanträngningseffekt” https://www.svd.se/a/dRP7Vw/fler-adhd-utredningar-okar-trycket-pa-bup

Tänk vilken fördel den region har som redan uppmärksammat problemet och börjat åtgärda det.

Det har gjorts en väldigt välgjord och genomarbetad dokumentär om mordet på Catrin da Costa 1984 och framför allt den grava inkompetens som rättsväsendet uppvisade i efterförloppet:

https://www.svtplay.se/video/jQ76AdA/dokument-inifran-det-svenska-styckmordet/1-obducenten

Två unga läkare utpekades som mördare, likskändare och förlorade slutligen sina legitimationer. Båda två var helt oskyldiga och fick sina liv förstörda av inbecilla myndigheter och ett skenheligt mediadrev.

Trots att detta är ett uppenbart rättsövergrepp så har läkarna inte kunnat få upprättelse, och man skyller på en teknikalitet.

Läkarna friades nämligen för mordet, för att de omöjligt kunde ha begått det, men dömdes för styckningen av kroppen,  vilken de inte heller kunde ha utfört.

Eftersom de dömdes för ett brott de inte var åtalade för så menar man att rättegången inte kan tas om.

Det är som vanligt struntprat. Det kanske inte går att ta om rättegången men det går att ge läkarna upprättelse, och åtminstone symboliskt legitimationerna tillbaka. Ett skadestånd på 100 miljoner var skulle vara i underkant,  men åtminstone en markering. Detta är verkligen en skamfläck på rättssamhället.

Barnpsyiatriketn Frank Lindbladh är kanske den som bär det största ansvaret för denna rättskatastrof, när han vittnar om att en ettårigt vittne är trovärdigt. En hårresande oduglighet. Och odugligheten består framför allt i hans oförmåga att förstå hur hans vaga svar skulle tolkas.

Och medan samhällets resurser slösades bort på att förstöra livet för två oskyldiga medborgare, så gick den verkliga mördaren och likskändaren fri.

Vilket facit för alla självgoda rättskämpar. Resultatet blev att en kvinnomördare gick fri.

Vad betyder det att bli tagen på allvar?

Att någon lyssnar och betraktar det jag säger som äkta och ärligt? Och, inom vården, att den som lyssnar gör sitt bästa utifrån sin profession för att hjälpa mig? behandlar mig respektfullt?

Ja, där någonstans landar det om jag definierar vad det innebär att bli tagen på allvar.

Varför upplever en del patienter att de inte blir tagna på allvar inom vården, och kanske framför allt inom psykiatrin. De kanske har en annan definition om vad det är att bli tagen på allvar, men det kan inom psykiatrin finnas andra förklaringar:

Psykiatrin behandlar ytterst sällan yttre problem utan vi utgår från att problemet finns i patientens huvud. Det vill säga; det är patientens tankar kring problemet som är fokus i samtal och behandlingar. Att någon har råkat illa ut i livet kan vi naturligtvis ha en sympati för, men fokus ligger (när vi gör rätt) på hur patienten ska hantera sina tankar och beteenden utifrån situationen.

Att bli lyssnad på, omhändertagen och avlastad har visserligen en lindrande effekt vid själsligt lidande, men det är inte där boten sitter. Det är inte vägen till autonomi och självständighet. En sedvanlig behandling inleds nästan alltid med det inlyssnande, undersökande, diagnostiska samtalet. Därefter kommer själva behandlingen som består av ett antal metoder för att få patienten att tänka på ett nytt och mer konstruktivt sätt.

Normalisering innebär att se patientens tankar som vanliga i befolkningen, vilket oftaär fallet. Ofta ökar det psykiska lidandet av känslan av att vara ensam i världen med sina funderingar. Att få förståelse för att många upplever liknande lidande kan ge nya insikter. Det kan uppfattas som att man inte blir tagen på allvar om man själv upplever sitt lidande som unikt, medan en behandlare försöker påstå att andra upplever samma sak.

Ifrågasättande ägnar vi oss mycket åt i psykiatrin. Eftersom utgångspunkten alltid är att det är patientens tankar som plågar patienten är det centralt att patienten ifrågasätter sina tankar vilket blir behandlarens uppgift att starta. Att bli ifrågasatt kan definitivt uppfattas som att inte bli tagen på allvar – kanske till och med att man ljuger.

Gränssättande är en annan uppgift som är vanlig, inte minst inom den slutna vården. Vissa typer av destruktiva beteenden fungerar inte med en behandling och det korrekta är då att diskutera möjligheter till förändrat beteende med patienten eller att avsluta behandlingen. Att ta beroendeframkallande substanser under en pågående psykoterapi är ett sådant exempel. Att ha ett vårdstörande beteende på en avdelning är ett annat. Det kan också uppfattas som att man inte blir tagen på allvar. Som patient kan man anse att det fanns ingen annat lindring än att ta något preparat eller låta sin frustration gå ut över sin omgivning. Förutom att det resonemanget är fel så är det viktigaste att behandlingen inte kommer att fungera utan vissa gränser.

Humor är en gammal, bortglömd kommunikationsform, som användes förr då människor var mer rädda för att vara tråkiga än för att råka trampa någon på tårna. Humor är alltid ett risktagande inom vården. Skämt är oftast som lustigast om de ligger nära det socialt accepterade, och det finns alltid en risk att en lustigkurre trampar över gränsen och råkar säga något som någon tar illa upp för. Det kan definitivt uppfattas som att man inte blir tagen på allvar – om behandlaren skämtar om något under behandlingen. Samtidigt så är humor ett av de mest kraftfulla verktygen för att minska ett dåligt mående och ett välformulerat skämt är ofta något som får oss att skratta åt tokigheter vi gör och får oss att tänka till om förändring. För många år sedan, när det moderna samhället inledde sitt försök att få bort humor, så pratade man om att man kanske kunde säga något lustigt, men man måste vara säker på att ingen skulle ta illa upp. Det är ungefär det samma som att förbjuda humor. Det går alltid att be om ursäkt om man råkat säga något olämpligt.

Jag har vid tillfällen blivit anklagad för att inte ta självmord och självmordsriker på allvar. Inget kunde vara längre från sanningen. Samtidigt vet jag att det inte går att göra suicidriskbedömningar med kliniskt acceptabel säkerhet. Jag vet också att psykiatrin inte har en enda evidensbaserad insats som minskar risken för självmord. Jag har alltså mycket svårt att se att ljuga om våra möjligheter att göra något är det samma som att ta något på allvar.  Det är nog tvärtom så att jag är en av få psykiatriker i landet som tar suicidproblematiken på allvar. Jag vet om våra begränsningar och är öppen med dem, och jag vet riskerna med psykiatriska insatser.

Psykiatrin tar patienter på allvar, men om vi också tar vår specialitet på allvar kommer inte alla patienter att känna att de blivit tagna på allvar. Det är ett dilemma.

För tio år sedan, 2015, skrev jag ner mina nyårsmål för psykiatrin, och jag fortsatte med samma mål varje år till 2019 och kommenterade vad jag upplevde förändrades inom vart område. Nu har det gått tio år och det kanske är dags att kommentera igen…

1. Få socialstyrelsen/IVO att överge sin fixering på suicidriskbedömningar. Detta är fortfarande högst prioriterat och här har det också hänt saker. Det verkar som att hela professionen håller på att överge denna vidskeplighet. Det börjar bli fullt accepterat att ”suicidriskbedömningar i prediktivt syfte” (det som tidigare kallades för suicidriskbedömningar) inte går att utföra och istället används termen ”suicidriskbedömningar i preventivt syfte” (som alltså bara är en helt vanlig psykiatrisk bedömning). Orsaken till att man hittat på dessa låtsastermer är för att man inte ännu vågar säga rakt ut att suicidriskbedömningar aldrig har fungerat; för att man då måste erkänna att man följt en vidskepelse under decennier.

2. Sammanslagning av Neuropsykiatrin och Psykiatrin i Kronoberg. Det här målet är uppfyllt. Enheterna är sammanslagna och vi ha för första gången en unik möjlighet att planera för en sund framtida vård av de neuropsykiatriska tillstånden. Här är det dock en lång resa kvar. Det har spridits så många myter kring neuropsykiatri och diagnoserna har utvattnats så totalt att det kommer att ta tid att städa upp. Eftersom de neuropsykiatriska diagnoserna fortsatt har ett starkt skimmer av att vara allena saliggörande så kommer det arbetet inte att bli helt enkelt.

3. Tydliga vårdplaner på alla patienter på Allmänpsykiatriska enheten. Ja. Vi är nära, men detta är ett pågående arbete.

4. Förändrad metod vid händelseanalyser. Lite hoppfullt är det att regeringen gör ett försök att göra förändringar i händelseanalysarbetet. Vi får se var det landar. Jag tolkar det som att man ifrågasätter olycksfallsperspektivet och då är man åtminstone på rätt spår

5. Definition av begreppet vårdskador inom psykiatrin. Denna fråga hänger ihop med frågan om händelseanalyser. Egentligen är det ju bara suicid som räknas som vårdskador inom psykiatrin, men på många håll inom psykiatrin när kollegor fantasier om vad som är riskfaktorer för olika tillstånd. Psykiatrin har genom åren ofta fått ta emot orättfärdig kritik – inte minst från massmedia. Det psykiatrin ska kritiseras för är den näst intill totala oförmågan att skilja mellan samband och orsakssamband.

På tio år har det alltså hänt lite grand. Det går långsamt men det går åtminstone åt rätt håll vad det verkar. Jag har ca tio år kvar i tjänst. Det blir spännande att följa detta.

En faktor som jag tror kommer att påverka oss en del är maktskiftet i USA. Sverige tenderar att snabbt följa amerikanernas idéer och det kommer vi säkert att fortsätta med. En ny hälsominister, Robert F Kennedy, som är tveksam till läkemedelsindustrin låter väldigt spännande. I motsats till många andra tror jag att det är en sund utveckling. Många oroar sig för hans mest extrema uttalanden, men jag räknar kallt med att det finns ett system som kommer att filtrera bort hans mest extrema idéer.

God fortsättning!

En grundläggande förutsättning för psykiatrin är att problemet, eller felet,  sitter i huvudet hos patienten. Patienten har någon form av patologi och det sitter primärt i huvudet. 

Jag är fullt medveten om att uttrycket låter illa, men jag skriver det helt utan illvilja och enbart som ett konstaterande. Det finns faktiskt en poäng med att påpeka det.

Jag skulle kunna uttrycka det på ett annat sätt.  Jag skulle kunna skriva att det finns en sjuklighet hos patienten, men då hamnar jag längre från sanningen. De psykiatriska sjukdomarna är inte fullt ut validerade. Vi är inte säkra på varför patologin uppstår eller hur den utvecklas. Det bör vi veta om vi ska kalla patientens tankar och beteenden för sjukdom. I brist på finare ord får jag använda det simpla uttrycket: Problem eller Fel.

Men om felet sitter i patientens huvud,  betyder det att patienten är orsak till sitt tillstånd? Nä, så behöver det inte vara.  Medfödda faktorer och hemska händelser i livet kan mycket väl ha orsakat problemen, men det kan också vara patientens olika val i livet som är orsak (inte sällan är det lite av varje).

Om patienten lider av en endogen depression är det kanske tydligt. Då är det molekylerna i hjärnan som lagt sig på fel ställe. Yttre faktorer är inte orsaken till depressionen utan felet sitter i huvudet. Det är det ordet ”endogen” betyder.

Om det rör sig om destruktiva beteenden, så är det också ganska tydligt. Patienten väljer sina beteenden. Man skulle kunna hävda att patienten väljer destruktivitet på grund av hemska händelser i livet. ”Jag dricker för mycket alkohol för att min barndom var fruktansvärd” – kan vara ett argument. Men då blandar man ihop orsak och problem. Från psykiatrins perspektiv är felet fortfarande att patienten väljer ett destruktivt beteende, t.ex. dricker för mycket.

Men om det rör sig om trauma eller PTSD, då kan väl inte felet sitta hos patienten? Det är ju knappast patientens fel att den blivit traumatiserad? Nä, det är förövarens fel att patienten blivit traumatiserad men den frågan behandlas inte inom psykiatrin utan inom rättsväsendet. Det är juridiken som ska avgöra om det finns bevis nog att peka ut en förövare. Psykiatrin tittar på de icke funktionella tankar och beteenden som traumat startat hos patienten. Vår frågeställning är hur patienten ska förändra sina tankar för att kunna fungera i samhället igen. (och för att fortsätta med ordvrängeriet: ett tankefel som traumaoffer ofta gör är att skuldbelägga sig själva och tänka att de har gjort fel, och det är just tanken, att felaktigt skuldbelägga sig själv, som är det felet i huvudet som psykiatrin kan fokusera på)

Men vad spelar detta för roll? Är det bara en lek med ord?

Nä. Det spelar stor roll. I stort sätt alla psykiatrins insatser, läkemedel och terapier, syftar till att förändra patientens tankar, inte att förändra omvärlden. De insatser en patient får från psykiatrin utgår alltid från att felet sitter i patientens huvud.

”Men det låter ju fel”, tycker någon, ”ska det verkligen vara så?” Jag tar egentligen inte ställning till det i den här texten.  Jag framför bara att det är så, alltid har varit så och att all evidens gällande psykiatriska insatser har tillkommit med den grundförutsättningen.

Det hela blir mer problematiskt eftersom många av psykiatrins insatser (slutenvård, sjukskrivningar, förklaringsmodeller, läkemedel, samtalsbehandlingar…) kan ha en symtomlindrande effekt på allt psykiskt lidande. Vi kan alltså minska lidande kortsiktigt vilket skulle kunna vara värdefullt för patienten.

Problemet med symtomlindring är att det inte löser grundproblemet. Det kan användas i lindrande syfte på en åkomma som självläker, men det botar inte patologin. Risken med symtomlindring (och den risken är allvarlig) är att vi håller patienten kvar i ett patologiskt tillstånd, och att patienten står ut med det för att vi lindrar det värsta lidandet. Genom vår symtomlindring tar vi bort patientens motivation för att göra nödvändiga och kanske livräddande livsstilsförändringar. (Vi kan vid vissa tillfällen också använda symtomlindring parallellt med att vi ger en verksam behandling eller vid palliativ vård).

Det är en obehaglig tanke att det medmänskliga i att ge symtomlindring kan vara det som förstör livet för patienten eftersom patologin tillåts härja fritt. Det är en av psykiatrins svåra avvägningar och det är här våra största misstag har skett. Decennielånga psykoterapier som hållit kvar traumatiserade patienter i en offerroll, beroendeframkallande läkemedel (benzodiazepiner eller centralstimulerande) som lindrat perioder av illabefinnande men fått patienten att avstå från förändringar i livet, eller slutenvård utan mål för självdestruktiva i ”suicidpreventivt syfte” som slutar med hospitalisering, för att ta några exempel exempel.

Jag använder inte uttrycket att det är ”fel i huvudet” när jag arbetar på kliniken, för jag tycker det låter illa. Det är däremot inte ovanligt att patienter använder uttrycket om sig själva och sitt fungerade. Den flesta patienter är medvetna om att de måste förändra sitt eget tankemönster för att få ett bättre liv.

Men det finns också en patientgrupp som har svårt att acceptera det. De tänker att de inte själva är orsaken till varför de hamnat i sitt illabefinnande och därför inte har möjlighet att göra något åt det. Felet sitter inte hos dem,  det är andra som orsakat lidandet.

Dessa patienter kan mycket väl ha rätt i att de själva inte är orsaken, men psykiatrin kommer inte att kunna hjälpa dem. Vi misslyckas regelmässigt och inte sällan förvärrar vi situationen. Alla insatser inom psykiatrin handlar om att patienten ska förändra sina tankar eller sitt beteende. Vi är ingen juridisk eller religiös instans som kan rätta till oförätter eller övergrepp.

Jag är medveten om att denna text är svårläst, och kanske svårsmält, men det är ett försök att förklara varför psykiatrin ibland fattar på ytan svårbegripliga beslut.

Jag sitter och leker med AI över ledigheten.

Jag imponeras över hur kraftfullt detta verktyg har blivit på bara ett par år. En tondöv läkare kan mata in lite text – och ut kommer en fullt acceptabel rocklåt (eller disco, synth, punk, opera…)

När jag skriver inlägg här så kan jag be AI sätta rubrik på texten, eller bidra med en illustration.

Ännu så länge gör AI massor av fel. Rubrikerna blir fullt acceptabla, men AI tenderar att sätta på för många kroppsdelar på människor i bilder (sex fingrar, tre armar osv). Det kommer säkert att fixas inom några år.

AI-revolutionen är knappast lika omvälvande som den industriella revolutionen, men inte långt ifrån. Nettovinsten med de teknologiska framstegen på 1800-talet går knappast att överskatta, med ökad överlevnad och ökad levnadsstandard. Samtidigt, på minussidan, blev krigsföringen mycket mer effektiv.

Det finns finns en del människor som tänker sig att AI kommer att bli vår undergång (och det kanske blir nästa undergångsångest efter Covid och Klimathysterin?). Människor har genom alla tider oroat sig för att någon katastrof ska utplåna livet, från syndafloden och framåt.

Jag har mycket svårt att se att AI kommer att få ett eget medvetande och vända sig mot hela mänskligheten. (…och med det menar jag att risken är långt större att människor på något sätt använder AI för att orsaka undergången – långt innan AI förstår vad som hände…)

AI kommer att ha påverkan på vården och arbetslivet. Många uppgifter kommer att utföras bättre av AI än av människor. På samma sätt som under industrirevolutonen kommer tidskrävande och tråkiga uppgifter att kunna skötas av maskiner.

Det finns något tragikomiskt över hur vi har skapat ett samhälle som kräver oerhörda mängder pappersarbete och vi därefter skapar en teknologi som kan producera detta pappersarbete. Perfekta intyg och journalanteckningar kommer att kunna skapas av AI och sedan kommer dessa att granskas av en annan AI.

Arbetsuppgifter kommer att förändras. Musikskapare kommer att få svårare att slå sig fram, läkare kommer att få hitta nya uppgifter, men framför allt administratörer kommer att få fundera över sin framtida sysselsättning. Att skriva uppsatser som examination på universitetet kommer att försvinna inom en snar framtid.

Förr eller senare kommer vi att börja lägga över omvårdande uppgifter på AI. Redan idag kan man prenumerera på flera appar som fungerar som sällskap eller terapeuter. AI har alltid full tillgänglighet,  i motsats till den offentliga vården som nästan aldrig har det.

Ännu vågar vi inte riktigt släppa fram AI, men vi kommer att göra det.

Under tiden får vi njuta av hembakad rockmusik.