Snubblade förbi en notis i flödet.
En illustration av mitt inlägg från 15 september. Läkare lägger arbetstid på att ge irrelevanta hälsoråd istället för att behandla sjukdom:
Jag minns en föreläsning från läkarutbildningen. Det var en akutläkare som följde med ambulans ut till skadeplatser och tog om hand patienter på plats. Han tog upp ett fenomen som jag minns.
När det första omhändertagandet var färdigt åkte patienten med en ambulans till sjukhuset. Kvar kunde det stå oroliga närstående. Föreläsarens budskap var: Ge inte falska förhoppningar! Han menade att det var relativt vanligt att personalen på plats gav närstående hopp genom uttryck som ”Det här kommer att gå bra” och ”skadan verkade inte så allvarlig”, även om skadorna redan på skadeplatsen kunde bedömas som allvarliga och livshotande. De välmenade orden på skadeplatsen blir naturligtvis ett problem när det inte går bra. Om patienten har avlidit av sina skador på väg till sjukhuset, så ställer närstående den adekvata frågan: -”Om det inte var så allvarligt när patienten åkte med ambulansen, vad hände då under färden?”
Detta budskap fastnade åtminstone i mitt huvud och även om jag inte arbetar i samma dramatiska miljöer så kan jag känna igen problematiken. Det kommer en remiss från någon instans där inremitterande har lovat patienten utredningar och insatser, och kanske till och med bot för sina plågor. Sedan uppstår en stor besvikelse och missnöje om inte mottagande enhet kan leva upp till löftet. Den mottagande enheten kanske inte håller med om bedömningen som remittenten gjorde. Det blir en annan diagnos och andra insatser än de utlovade. Det kanske varken blir bedömning eller insatser.
Ett annat exempel är när en kollega får en spännande idé om behandling, kanske via en second opinion. Kollegan kanske har sett någonting hos en patient som gör att de ordinerar en behandling som avviker från gängse strategier – dvs en unik lösning. Det är inget fel i det. Jag gör det hela tiden och upplever att det ofta har en positiv effekt. Problemet uppstår när den som kommit på den unika behandlingen inte fortsätter följa patienten. Det blir då oftast en kort och svårtydd journalanteckning som kan tolkas på olika sätt och dessutom remisser för olika insatser. Mottagarna förstår inte vinsten med den tänkta behandlingen och avslår remisser eller inleder behandling mot något helt annat än det var tänkt. Slutresultatet blir en icke fungerande insats, en frustrerad remittent och en besviken patient.
Inte sällan får vi remisser där någon behandlare har avslutat sin insats och skickar patienten vidare. Det kan i remissen önskas ett antal behandlingsförslag och argumentation att patienten kommer att försämras om förslagen inte utförs. Det har hittills inte hänt att någon av dessa remisser grundat sina bedömningar i klinisk verklighet – utan det rör sig om ett invant sätt att uttrycka sig från olika behandlare.
Detta leder mig till att formulera en elfte punkt i vårdfilosofin: Lova ingenting som någon annan ska utföra! Om du vill skriva en remiss: Var så tydlig som möjligt med vilka insatser som önskas och vilka resultat som ska uppnås. Är det unika och skräddarsydda behandlingslösningar så behåll patientansvaret själv – det ger bästa chansen för lyckat resultat. Har du inte möjligheten att följa upp patienten så remittera inte unika lösningar. Och var ödmjuk och tydlig inför patienten. En idé kan vara bra, men visa sig vara omöjlig att utföra, och då är det ingen bra idé.
”Bröd och skådespel”!
De gamla romarna visste hur man skulle hålla en befolkning nöjd och följsam. Enligt en teori ledde detta till befolkningens dekadens och så småningom imperiets undergång.
Idag får vi utropa ”Sjukvård och skärmar!”.
Jag bekymrar mig för vart sjukvården är på väg. Tanken med sjukvård borde vara att behandla sjukdom (och skador, handikapp och beteendestörningar…). Men allt fler angränsande uppgifter läggs på sjukvården. Förebyggande sjukvård, behandling av riskfaktorer, friskvård, symtomlindring, rekreation, förenkla livet, självförverkligande…
Vi läkare har erhållit en dyr utbildning om hur man tar hand om olika sjukdomstillstånd, men vi lär oss knappast någonting om ovanstående. Vi lär oss framför allt att behandla sjukdom.
Ibland hänvisar debattörer till den Hippokratiska eden och uppmaningen att: ”Ibland bota, ofta lindra, alltid trösta, aldrig skada”, men jag hittar inte dessa rader i eden. Jag ser ingenting om lindring? Hur många Hippokratiska eder finns det? Läser jag fel ed?
Min poäng är när läkemedelsindustrin tillverkar allt fler substanser som underlättar livet och minskar behovet av egen ansträngning, dvs ”lindra”. Inte sällan används substanser som är oroväckande lika missbrukspreparat. Beslutet att dessa preparat är receptbelagda är politiskt, men ansvaret att skriva (eller avstå att skriva) ligger hos läkaren. Att avstå recept till patienten medför ett obehagligt missnöje från patient och närstående. Att skriva recept medför risker för patienten, men de riskerna ligger ofta längre in i framtiden, och det är sällan konsekvenserna drabbar den första förskrivande läkaren.
Viktreduktion har länge varit en vinstdrivande insats. Från fettsugning, till magsäckoperationer till olika läkemedel. Senast ut är kassakon Ozempic. Läkaren försvarar receptförskrivningen med de medicinska riskerna vid övervikt. Men det kanske inte är vikten som är det farliga utan livsstilen som lett fram dit.
Opioidkrisen i USA är ett tragiskt exempel på skenande läkemedelsförskrivning. Opiater är en fantastisk smärtlindring. Tyvärr finns det inget objektivt sätt att mäta smärta. Vi får antingen lita på patienten eller misstro den. Svårigheten uppstår när vi har ett beroendeframkallande preparat där patienten har ett självupplevt behov.
Transideologin handlar mer om verklighetsflykt än symtomlindring. Istället för bot erbjuder vården en fantasi, till högt pris. Läkare ställer tveksamma diagnoser och behandlar med olika insatser med oöverskådliga konsekvenser.
Neuropsykiatrin har samma problem som övriga. Alla människor har neuropsykiatriska symtom. Alla har en funktionsnedsättning. Isoleringstendenser och koncentrationbrist ökar när vi är stressade. Istället för att normalisera det normala så väljer vården att ställa livslånga diagnoser och skriva recept på amfetaminliknande preparat.
Likt romarna som höll befolkningen nöjd och lugn med bröd, så använder vi idag sjukvård och läkemedel i samma syfte. De romerska kejsarna var rädda för uppror. Dagens politiker är rädda om sina röster.
Vid ovanstående diagnoser finns det alltid patienter med stora svårigheter där diagnos och behandling är relevant. Problemet är massdiagnostiken och massförskrivningarna.
Jag tror att läkarkåren behöver vässa sin integritet och hålla sig till det vi utbildades för: Behandla sjukdom
Det pågår en psykiatrivecka i Kronoberg nu. Massor av föreläsningar, för både personal och allmänhet.
Stort evenemang.
Själv jobbar jag så jag har missat att delta.
https://www.regionkronoberg.se/halsa-vard-tandvard/psykiatriveckan/
För 30 år sedan var kontinuitet ett slagord som vården skulle sträva efter. Som alla slagord så överanvändes det och blev omodernt. Tyvärr, för det är en framgångsfaktor för fungerande vård.
Vårdpolitik idag har alldeles för stor tilltro till datorjournal, riktlinjer, rutiner, vårdprogram och en fåfäng förhoppning att AI ska lösa problem. Det finns också en idé att alla med en viss titel kan ersättas av någon annan med samma titel. En erfaren personal kan ersättas med en nyutbildad, en fastanställd kan ersättas med en hyrpersonal. Kontinuiteten värderas inte högt i vårdpolitiken.
Var har vi nytta av kontinuitet?
Trygghet: En stor fördel med kontinuitet är att patienten känner den personal som den kommer att träffa. Om patienten behöver slutenvård ofta är det också tryggt att se kända ansikten på avdelningen.
Röd tråd i behandlingen: Majoriteten av patienter inom psykiatrin har ingen tydlig diagnos, utan en unik blandning av symtom, beteenden, livshändelser och svårigheter. Den som träffar många olika behandlare kan få vitt skilda diagnoser och insatser. Inte sällan ska pågående insatser brytas utan utvärdering och nya insatser påbörjas. Vad problemen handlade om från början hamnar i skymundan i strävan efter att erbjuda något nytt och oprövat.
Uppföljning: Det är ofta bortglömt att läkaryrket innebär ett kontinuerligt lärande. Vi blir aldrig fullärda. Kurser och utbildningar ger ganska lite, men uppföljning av den behandling som jag själv har satt in ger väldigt mycket. Har man haft förmånen att följa patienter under decennier så har man haft chansen att lära sig mycket.
Informationsbärande: All information finns inte i journalen, och även om den finns där kan det vara mycket tidskrävande att leta fram det som är relevant. Att få återberätta sin livshistoria gång på gång vid vart vårdbesök är ansträngande och slitsamt. Den fasta kontakten kan historien och tiden kan ägnas åt planeringen framåt.
Finns det risker med kontinuitet?
Bekvämlighet: Det är inte ovanligt att psykiatrisk personal bygger upp en patientstock som de sedan följer, tätt och noga. Det rör sig mest om en stödjande kontakt utan direkt mål för träffarna. Läkare kan ha samma arbetssätt och träffar patienterna med hög frekvens, byter piller, sjukskriver och bistår med remisser efter önskemål.
Patienten är ofta nöjd med dessa kontakter som blir trygga inslag i vardagen. Problemet är oftast att det skapas en VIP-vård för den patient som har täta kontakter och en kö för de patienter som inte får tid i de fulla tidböckerna.
Avsaknad av ifrågasättande: Med hög kontinuitet och utan mål med behandlingen (förutom att patienten ska vara nöjd och ”må bättre”) blir det ingen behandling. Patienten stampar på samma plats år efter år. Behandlingen leder inte till autonomi, utan till ett beroende av vård.
Så hur ska psykiatrin tänka för att uppfylla sitt uppdrag att ge god och jämlik vård, med kontinuitet, men utan att skapa köer?
Som jag ser det bör kontinuitet eftersträvas i alla lägen. Fasta vårdkontakter till alla patienter. För att undvika de negativa effekterna av kontinuitet så bör målen vara tydliga och avstämning ske årligen. Vi försöker i Kronoberg att ha patientgenomgångar där läkaren och fasta vårdkontakten går igenom patienterna och undersöker om vården är på rätt väg, om vi behöver förändra något, eller om vården bör avslutas.
Gör vi rätt saker så räcker vi till för vårt uppdrag.
Trodde nästan att det var jag som skrivit denna text i SvD. Men det var det inte. Det var Peder Björling. Och det är klokt!
Vi säger ”Skaffa ett liv” för sällan https://www.svd.se/a/KM6akX/psykiater-peder-bjorling-vi-sager-skaffa-ett-liv-for-sallan
Det handlar om hur viktigt det är att ha ett liv utanför psykiatrin och utanför sin sjuklighet. Vänner, familj, hobby, en sysselsättning, fysisk hälsa, kanske en parrelation..
…och att psykiatrin inte kommer att kunna ordna detta. Kanske hjälpa från sidlinjen, men inte fixa det.
Det här är en mycket märklig artikel där jag hoppas att kollegan Susanne Bejerot är felciterad
TT Därför slutar unga att ta sin ADHD-medicin
Och samma ämne men lite mer utförligt:
Forskning: Därför slutar unga ta sin ADHD-medicin
Nästan som ett svar på gårdagens resonemang där jag drog slutsatsen att utredningar är onödigt långa och avancerade och ett bevis på det är att 75% av de som får diagnosen slutar med sina läkemedel.
Bejerot (om hon nu är rätt citerad) drar andra slutsatser. Hon för inte något resonemang om utredningarnas bristande träffsäkerhet, men menar istället att unga slutar med läkemedel för att de inte förstår att de behöver medicineras, och att vården inte överbryggar glappet mellan barn- och vuxenpsykiatri.
Hur kan vi se det så olika? Jag tror att läkemedel är onödigt, eller endast har tillfällig effekt för patienten i 75% av fallen – Bejerot tror att den ska kvarstå länge (kanske livslångt?) för majoriteten av patienterna. Ett stycke från Forskning.se ger en ledtråd:
”Danmark sticker däremot ut i statistiken. Där slutar en betydligt lägre andel barn med sin behandling. Efter ett år hade endast 18 procent av de danska barnen slutat, jämfört med snittsiffran 35 procent.
Jämfört med Sverige och Norge är förskrivningen av adhd-läkemedel lägre i Danmark. Det kan tyda på att man bara ger läkemedel till barn med mer allvarlig adhd och störst behov, enligt forskarna.
– Sverige har en relativt hög förskrivning av adhd-preparat jämfört med många andra europeiska länder så det är möjligt att vi har en överförskrivning, säger Zheng Chang”
Just det! Ger vi läkemedel till de som behöver läkemedel så fortsätter patienterna i högre utsträckning att äta det.
Och dolt i Bejerots resonemang (och det är därför jag tror att hon är felciterad) finns ett lågt förtroende för patienten. Drar vi ut resonemanget betyder det att patienten inte förstår sitt eget bästa. Säger utredningen att du ska äta piller så ska du göra det (oavsett vad du vill)!
Jag utgår från att min tolkning ligger närmare sanningen. Vi överdiagnostiserar och övermedicinerar i Sverige.
I veckan som gick höll vi en utbildning för ST-läkare i allmänmedicin. Fokus var på neuropsykiatri, utredningar och synsätt på diagnoserna.
Inför utbildningen fick vi ut lite siffror på hur många patienter det rör sig om, vilket alltid är intressant.
ca 6500 personer i Kronoberg har sökt vård under tiden 2019-2023 där det har registrerats en ADHD-diagnos under besöket.
3560 patienter har sökt vård under 2023 och diagnosen ADHD har registrerats.
2312 patienter under 2023 har fått recept på centralstimulerande läkemedel. Ca hälften av dessa var patienter under 20 år.
Diskussion:
Drygt 1000 vuxna kronobergare medicinerar med centralstimulantia. Det är lite mindre än en procent av befolkningen.
Vi vet inte hur många patienter som någonsin har sökt vård med en registrerad ADHD-diagnos (för det skulle vi behöva siffrorna från 2000-2018 också, men det rör sig troligtvis om ca 10.000 personer eller fler. Det innebär att knappt en fjärdedel av de som erhållit diagnos ADHD fortsätter att äta centralstimulantia regelbundet (vilket överensstämmer med mina tidigare kliniska erfarenheter).
Det innebär alltså att ca 75% av de som erhållit diagnosen inte har någon egentlig nytta av diagnosen. Detta kan naturligtvis diskuteras. Många menar att förklaringsmodellen har ett värde i sig och att vissa givna insatser (inte minst i skolan) har varit hjälpsamma. Dessa insatser är dock hjälp som elever eller patienter kan erhålla utan diagnos. Centralstimulerande läkemedel är den enda insats där det mer eller mindre krävs en diagnos.
…och då blir frågan än mer relevant: Om 75% av alla patienter som står i kö för utredning, utreds och erbjuds behandling INTE har avgörande nytta av utredning. Varför ska utredningen då vara så avancerad?
En avancerad utredning leder till långa kötider till diagnos och insatser. Argumentet för att vara så noggrann med utredningen är att det är viktigt att det blir rätt. Om diagnosen ändå bara är viktig i 25% av fallen, trots dessa avancerade utredningar, så är det hög tid att omvärdera utredningarna. 75% av de utredda patienterna får alltså livslånga diagnoser som de kanske inte har någon som helst nytta av.
Samtidigt finns det patienter som har avgörande nytta av sina diagnoser och efterföljande medicinering. Det är ytterst ovärdigt att dessa patienter ska behöva stå i årslånga köer för att få insatser.
Lösningen på detta handla om att förstå att utredningen inte behöver vara särskilt djupgående i majoriteten av fallen. Däremot måste uppföljningen vara väl strukturerad. Om patienten inte kan uppvisa en förhöjd funktion av insatserna, så har den ingen nytta av diagnosen och diagnosen bör tas bort.
Detta måste vi göra bättre – och det är dit vi är på väg.
Jag ger ett nytt exempel på hur en vårdplan kan utformas. Denna gång handlar det om kriminalitet, som har många likheter med och överlappar problematiken vid långvarigt missbruk.
PROBLEM
Funktionsgrad: Man 42 år. Långvarigt blandmissbruk, framför allt alkohol och amfetamin. Har de senaste åren försörjt sig själv och sitt missbruk via kriminalitet.
Grov kriminalitet i bakgrunden. Är nu i en utslussningsfas från senaste vistelsen på anstalt där han befunnit sig under 2,5 år. Har bestämt sig för att flytta till ny ort för att komma ifrån gamla, kriminella kontakter.
Två barn i tidigare relation. Ingen kontakt med varken barnen eller modern till barnen. Har en ny flickvän. Har en mor boende på annan ort.
Under fängelsetiden har patienten utretts och man har ställt diagnos ADHD. Läkare inom kriminalvården har satt in centralstimulantia och remitterar över till psykiatrin för uppföljning av det läkemedlet, inför utslussning. Patienten ska ha skött sin fängelsevistelse väl.
Det finns en kontakt med kommunen och patienten ansöker om ekonomiskt bistånd, har fått hjälp att ordna en liten bostad och uppger att han vill pröva att arbeta. Har tidigare haft kortare anställningar inom flyttbranschen och som kock.
Bedömning: Patientens centralstimulantia kan följas inom psykiatrin förutsatt att det finns en strikt struktur via kommunen och frivården med regelbundna drog- och alkoholprover, boendestöd, sysselsättning, daglig läkemedelsdelning.
MÅL
Nykterhet och drogfrihet
Laglydighet
Sysselsättning/egen försörjning
ÅTGÄRD
Fast vårdkontakt för uppföljning av centralstimulantia inklusive drogkontroller
Läkarbesök årligen. Eventuell behandling med övriga, icke beroendeframkallande läkemedel
Kommunala insatser med drogkontroller, boendestöd, sysselsättning, ekonomiskt bistånd, läkemedelsdelning
Fortsatt kontakt med frivården enligt beslut
Behandlingen avbryts och patienten avslutas från psykiatrin vid uteblivna eller positiva drogtester, eller om patienten återfaller i kriminalitet.
Vid längre tids nykterhet (1 år eller mer) kan det göras en bedömning utifrån behov av övriga psykiatriska insatser.
UTVÄRDERING
Årligen – helst via samverkansmöte med kommunen och frivården: SIP
KOMMENTAR:
Samma kritik som kan användas vid utredningar inom behandlingshem kan användas vid utredningar inom kriminalvården. De håller vanligtvis inte måttet, och det sker en stor överdiagnostik. Diagnosen Antisocial personlighetsstörning och ADHD har ett flertal kriterier gemensamt och för en kategori patienter som är dömda för brott är det lätt att göra fel.
Kriminalvården hänvisar gärna till studier som de menar visar att behandling med centralstimulantia minskar risken för återfall i brottslighet. De har dock feltolkat dess studier. Studierna visar att den person som är motiverad att sköta sin behandling med centralstimulantia, vara drogfri och leva ett laglydigt liv, begår färre brott än den person som inte är lika motiverad till det samma.
Med det sagt finns det människor med ett förflutet inom kriminalitet som är motiverade att lämna den banan, och centralstimulantia kan vara en hjälp på vägen. Det finns också stora vinster för samhället och individen ge bästa tänkbara behandling.
Psykiatrin bör ställa upp med behandlingsinsatser men det är viktigt att övriga aktörer, kommunen, frivården och framför allt patienten är lika engagerade.
Jag ger ett nytt exempel på hur en vårdplan kan utformas. Denna gång handlar det om långvarigt missbruk.
PROBLEM
Funktionsgrad: Man 60 år. Långvarigt missbruk, framför allt alkohol och amfetamin. Har haft 22 slutenvårdsepisoder inom psykiatrin för abstinensbehandling. Har inte arbetat på 12 år. Ekonomiskt bistånd via kommunen, som även står för hyra. Det finns uppgifter om att patienten har haft en tuff barndom och att skolan gick dåligt. Lever inte i en parrelation. Har två vuxna barn men ingen kontakt med dessa.
Kroppsligt sjuk med ryggproblem och allt mer patologiska levervärden.
Provat ett antal antidepressiva läkemedel och hade även en bipolär diagnos i början av 2000-talet, men ingen effekt av stämningsstabiliserande läkemedel. Generellt mycket låg följsamhet till medicinsk behandling. Varit på behandlingshem vid fyra tidigare tillfällen, men återfallit i missbruk vid hemkomst.
Har nu varit på behandlingshem enligt LVM. Där har patienten utretts och man har ställt diagnos ADHD. Behandlingshemmet har satt in centralstimulantia och remitterar över till psykiatrin för uppföljning av det läkemedlet, inför hemgång.
Bedömning: Patientens centralstimulantia kan följas inom psykiatrin förutsatt att det finns en strikt struktur via kommunen med regelbundna drog- och alkoholprover, boendestöd, sysselsättning, daglig läkemedelsdelning.
MÅL
Nykterhet och drogfrihet
ÅTGÄRD
Fast vårdkontakt för uppföljning av centralstimulantia inklusive drogkontroller
Läkarbesök årligen
Kommunala insatser med drogkontroller, boendestöd, sysselsättning, ekonomiskt bistånd, läkemedelsdelning
Behandlingen avbryts och patienten avslutas från psykiatrin vid uteblivna eller positiva drogtester
Vid längre tids nykterhet (1 år eller mer) kan det göras en bedömning utifrån behov av övriga psykiatriska insatser.
UTVÄRDERING
Årligen – helst via samverkansmöte med kommunen: SIP
HANDLINGSPLAN
Om patienten söker akut på mottagningen pga drogsug bör han prioriteras för en kort inläggning (en eller två nätter) för att undvika återfall. Läkemedelsbehandling kan ges med sedvanliga antidepressiva eller lugnande utan beroendepotential.
KOMMENTAR:
Detta kan tyckas vara en onödigt strikt vårdplan, och det finns orsaker till det.
Diagnosen ADHD är ställd via en mycket osäker utredning utan korrekt differentialdiagnostik och utan barndomsanamnes. Den är förmodligen felaktigt ställd, och även om den är korrekt så är det mycket liten chans att centralstimulantia kommer att förhindra fortsatt missbruk. Det kan till och med vara så att centralstimulantia är det som bidrar till ett framtida återfall. Chanserna för en lyckad behandling är således mycket, mycket små.
Med det sagt finns det mycket att vinna om patienten tillhör den bråkdel av patienter som faktiskt har nytta av denna handläggning och kan uppnå nykterhet. Psykiatrin bör alltså vara engagerad i ärendet, men också vara tydliga med hur långt engagemanget kommer att sträcka sig.
En stor risk med dessa ärenden är att övriga samhället tror att problemet är löst så fort centralstimulantia kommer in i bilden. Det är således vanligt att kommunen avvaktar med insatser eller avbyter insatser för att patienten nu har fått ett läkemedel.
Detta gör det viktigt att vara tydlig i vårdplanen att kommunen måste stå kvar i, och gärna öka, sitt engagemang medan patienten är nykter och drogfri och har som högst följsamhet. När återfallen kommer är det vanligtvis för sent att sätta in insatser.
Massiva stabiliserande insatser från start ger bäst chans att lyckas.
dralbinsson 