Trodde nästan att det var jag som skrivit denna text i SvD. Men det var det inte. Det var Peder Björling. Och det är klokt!
Vi säger ”Skaffa ett liv” för sällan https://www.svd.se/a/KM6akX/psykiater-peder-bjorling-vi-sager-skaffa-ett-liv-for-sallan
Det handlar om hur viktigt det är att ha ett liv utanför psykiatrin och utanför sin sjuklighet. Vänner, familj, hobby, en sysselsättning, fysisk hälsa, kanske en parrelation..
…och att psykiatrin inte kommer att kunna ordna detta. Kanske hjälpa från sidlinjen, men inte fixa det.
Det här är en mycket märklig artikel där jag hoppas att kollegan Susanne Bejerot är felciterad
TT Därför slutar unga att ta sin ADHD-medicin
Och samma ämne men lite mer utförligt:
Forskning: Därför slutar unga ta sin ADHD-medicin
Nästan som ett svar på gårdagens resonemang där jag drog slutsatsen att utredningar är onödigt långa och avancerade och ett bevis på det är att 75% av de som får diagnosen slutar med sina läkemedel.
Bejerot (om hon nu är rätt citerad) drar andra slutsatser. Hon för inte något resonemang om utredningarnas bristande träffsäkerhet, men menar istället att unga slutar med läkemedel för att de inte förstår att de behöver medicineras, och att vården inte överbryggar glappet mellan barn- och vuxenpsykiatri.
Hur kan vi se det så olika? Jag tror att läkemedel är onödigt, eller endast har tillfällig effekt för patienten i 75% av fallen – Bejerot tror att den ska kvarstå länge (kanske livslångt?) för majoriteten av patienterna. Ett stycke från Forskning.se ger en ledtråd:
”Danmark sticker däremot ut i statistiken. Där slutar en betydligt lägre andel barn med sin behandling. Efter ett år hade endast 18 procent av de danska barnen slutat, jämfört med snittsiffran 35 procent.
Jämfört med Sverige och Norge är förskrivningen av adhd-läkemedel lägre i Danmark. Det kan tyda på att man bara ger läkemedel till barn med mer allvarlig adhd och störst behov, enligt forskarna.
– Sverige har en relativt hög förskrivning av adhd-preparat jämfört med många andra europeiska länder så det är möjligt att vi har en överförskrivning, säger Zheng Chang”
Just det! Ger vi läkemedel till de som behöver läkemedel så fortsätter patienterna i högre utsträckning att äta det.
Och dolt i Bejerots resonemang (och det är därför jag tror att hon är felciterad) finns ett lågt förtroende för patienten. Drar vi ut resonemanget betyder det att patienten inte förstår sitt eget bästa. Säger utredningen att du ska äta piller så ska du göra det (oavsett vad du vill)!
Jag utgår från att min tolkning ligger närmare sanningen. Vi överdiagnostiserar och övermedicinerar i Sverige.
I veckan som gick höll vi en utbildning för ST-läkare i allmänmedicin. Fokus var på neuropsykiatri, utredningar och synsätt på diagnoserna.
Inför utbildningen fick vi ut lite siffror på hur många patienter det rör sig om, vilket alltid är intressant.
ca 6500 personer i Kronoberg har sökt vård under tiden 2019-2023 där det har registrerats en ADHD-diagnos under besöket.
3560 patienter har sökt vård under 2023 och diagnosen ADHD har registrerats.
2312 patienter under 2023 har fått recept på centralstimulerande läkemedel. Ca hälften av dessa var patienter under 20 år.
Diskussion:
Drygt 1000 vuxna kronobergare medicinerar med centralstimulantia. Det är lite mindre än en procent av befolkningen.
Vi vet inte hur många patienter som någonsin har sökt vård med en registrerad ADHD-diagnos (för det skulle vi behöva siffrorna från 2000-2018 också, men det rör sig troligtvis om ca 10.000 personer eller fler. Det innebär att knappt en fjärdedel av de som erhållit diagnos ADHD fortsätter att äta centralstimulantia regelbundet (vilket överensstämmer med mina tidigare kliniska erfarenheter).
Det innebär alltså att ca 75% av de som erhållit diagnosen inte har någon egentlig nytta av diagnosen. Detta kan naturligtvis diskuteras. Många menar att förklaringsmodellen har ett värde i sig och att vissa givna insatser (inte minst i skolan) har varit hjälpsamma. Dessa insatser är dock hjälp som elever eller patienter kan erhålla utan diagnos. Centralstimulerande läkemedel är den enda insats där det mer eller mindre krävs en diagnos.
…och då blir frågan än mer relevant: Om 75% av alla patienter som står i kö för utredning, utreds och erbjuds behandling INTE har avgörande nytta av utredning. Varför ska utredningen då vara så avancerad?
En avancerad utredning leder till långa kötider till diagnos och insatser. Argumentet för att vara så noggrann med utredningen är att det är viktigt att det blir rätt. Om diagnosen ändå bara är viktig i 25% av fallen, trots dessa avancerade utredningar, så är det hög tid att omvärdera utredningarna. 75% av de utredda patienterna får alltså livslånga diagnoser som de kanske inte har någon som helst nytta av.
Samtidigt finns det patienter som har avgörande nytta av sina diagnoser och efterföljande medicinering. Det är ytterst ovärdigt att dessa patienter ska behöva stå i årslånga köer för att få insatser.
Lösningen på detta handla om att förstå att utredningen inte behöver vara särskilt djupgående i majoriteten av fallen. Däremot måste uppföljningen vara väl strukturerad. Om patienten inte kan uppvisa en förhöjd funktion av insatserna, så har den ingen nytta av diagnosen och diagnosen bör tas bort.
Detta måste vi göra bättre – och det är dit vi är på väg.
Jag ger ett nytt exempel på hur en vårdplan kan utformas. Denna gång handlar det om kriminalitet, som har många likheter med och överlappar problematiken vid långvarigt missbruk.
PROBLEM
Funktionsgrad: Man 42 år. Långvarigt blandmissbruk, framför allt alkohol och amfetamin. Har de senaste åren försörjt sig själv och sitt missbruk via kriminalitet.
Grov kriminalitet i bakgrunden. Är nu i en utslussningsfas från senaste vistelsen på anstalt där han befunnit sig under 2,5 år. Har bestämt sig för att flytta till ny ort för att komma ifrån gamla, kriminella kontakter.
Två barn i tidigare relation. Ingen kontakt med varken barnen eller modern till barnen. Har en ny flickvän. Har en mor boende på annan ort.
Under fängelsetiden har patienten utretts och man har ställt diagnos ADHD. Läkare inom kriminalvården har satt in centralstimulantia och remitterar över till psykiatrin för uppföljning av det läkemedlet, inför utslussning. Patienten ska ha skött sin fängelsevistelse väl.
Det finns en kontakt med kommunen och patienten ansöker om ekonomiskt bistånd, har fått hjälp att ordna en liten bostad och uppger att han vill pröva att arbeta. Har tidigare haft kortare anställningar inom flyttbranschen och som kock.
Bedömning: Patientens centralstimulantia kan följas inom psykiatrin förutsatt att det finns en strikt struktur via kommunen och frivården med regelbundna drog- och alkoholprover, boendestöd, sysselsättning, daglig läkemedelsdelning.
MÅL
Nykterhet och drogfrihet
Laglydighet
Sysselsättning/egen försörjning
ÅTGÄRD
Fast vårdkontakt för uppföljning av centralstimulantia inklusive drogkontroller
Läkarbesök årligen. Eventuell behandling med övriga, icke beroendeframkallande läkemedel
Kommunala insatser med drogkontroller, boendestöd, sysselsättning, ekonomiskt bistånd, läkemedelsdelning
Fortsatt kontakt med frivården enligt beslut
Behandlingen avbryts och patienten avslutas från psykiatrin vid uteblivna eller positiva drogtester, eller om patienten återfaller i kriminalitet.
Vid längre tids nykterhet (1 år eller mer) kan det göras en bedömning utifrån behov av övriga psykiatriska insatser.
UTVÄRDERING
Årligen – helst via samverkansmöte med kommunen och frivården: SIP
KOMMENTAR:
Samma kritik som kan användas vid utredningar inom behandlingshem kan användas vid utredningar inom kriminalvården. De håller vanligtvis inte måttet, och det sker en stor överdiagnostik. Diagnosen Antisocial personlighetsstörning och ADHD har ett flertal kriterier gemensamt och för en kategori patienter som är dömda för brott är det lätt att göra fel.
Kriminalvården hänvisar gärna till studier som de menar visar att behandling med centralstimulantia minskar risken för återfall i brottslighet. De har dock feltolkat dess studier. Studierna visar att den person som är motiverad att sköta sin behandling med centralstimulantia, vara drogfri och leva ett laglydigt liv, begår färre brott än den person som inte är lika motiverad till det samma.
Med det sagt finns det människor med ett förflutet inom kriminalitet som är motiverade att lämna den banan, och centralstimulantia kan vara en hjälp på vägen. Det finns också stora vinster för samhället och individen ge bästa tänkbara behandling.
Psykiatrin bör ställa upp med behandlingsinsatser men det är viktigt att övriga aktörer, kommunen, frivården och framför allt patienten är lika engagerade.
Jag ger ett nytt exempel på hur en vårdplan kan utformas. Denna gång handlar det om långvarigt missbruk.
PROBLEM
Funktionsgrad: Man 60 år. Långvarigt missbruk, framför allt alkohol och amfetamin. Har haft 22 slutenvårdsepisoder inom psykiatrin för abstinensbehandling. Har inte arbetat på 12 år. Ekonomiskt bistånd via kommunen, som även står för hyra. Det finns uppgifter om att patienten har haft en tuff barndom och att skolan gick dåligt. Lever inte i en parrelation. Har två vuxna barn men ingen kontakt med dessa.
Kroppsligt sjuk med ryggproblem och allt mer patologiska levervärden.
Provat ett antal antidepressiva läkemedel och hade även en bipolär diagnos i början av 2000-talet, men ingen effekt av stämningsstabiliserande läkemedel. Generellt mycket låg följsamhet till medicinsk behandling. Varit på behandlingshem vid fyra tidigare tillfällen, men återfallit i missbruk vid hemkomst.
Har nu varit på behandlingshem enligt LVM. Där har patienten utretts och man har ställt diagnos ADHD. Behandlingshemmet har satt in centralstimulantia och remitterar över till psykiatrin för uppföljning av det läkemedlet, inför hemgång.
Bedömning: Patientens centralstimulantia kan följas inom psykiatrin förutsatt att det finns en strikt struktur via kommunen med regelbundna drog- och alkoholprover, boendestöd, sysselsättning, daglig läkemedelsdelning.
MÅL
Nykterhet och drogfrihet
ÅTGÄRD
Fast vårdkontakt för uppföljning av centralstimulantia inklusive drogkontroller
Läkarbesök årligen
Kommunala insatser med drogkontroller, boendestöd, sysselsättning, ekonomiskt bistånd, läkemedelsdelning
Behandlingen avbryts och patienten avslutas från psykiatrin vid uteblivna eller positiva drogtester
Vid längre tids nykterhet (1 år eller mer) kan det göras en bedömning utifrån behov av övriga psykiatriska insatser.
UTVÄRDERING
Årligen – helst via samverkansmöte med kommunen: SIP
HANDLINGSPLAN
Om patienten söker akut på mottagningen pga drogsug bör han prioriteras för en kort inläggning (en eller två nätter) för att undvika återfall. Läkemedelsbehandling kan ges med sedvanliga antidepressiva eller lugnande utan beroendepotential.
KOMMENTAR:
Detta kan tyckas vara en onödigt strikt vårdplan, och det finns orsaker till det.
Diagnosen ADHD är ställd via en mycket osäker utredning utan korrekt differentialdiagnostik och utan barndomsanamnes. Den är förmodligen felaktigt ställd, och även om den är korrekt så är det mycket liten chans att centralstimulantia kommer att förhindra fortsatt missbruk. Det kan till och med vara så att centralstimulantia är det som bidrar till ett framtida återfall. Chanserna för en lyckad behandling är således mycket, mycket små.
Med det sagt finns det mycket att vinna om patienten tillhör den bråkdel av patienter som faktiskt har nytta av denna handläggning och kan uppnå nykterhet. Psykiatrin bör alltså vara engagerad i ärendet, men också vara tydliga med hur långt engagemanget kommer att sträcka sig.
En stor risk med dessa ärenden är att övriga samhället tror att problemet är löst så fort centralstimulantia kommer in i bilden. Det är således vanligt att kommunen avvaktar med insatser eller avbyter insatser för att patienten nu har fått ett läkemedel.
Detta gör det viktigt att vara tydlig i vårdplanen att kommunen måste stå kvar i, och gärna öka, sitt engagemang medan patienten är nykter och drogfri och har som högst följsamhet. När återfallen kommer är det vanligtvis för sent att sätta in insatser.
Massiva stabiliserande insatser från start ger bäst chans att lyckas.
Ett stort problem med modern sjukvård generellt, och psykiatri i synnerhet, är medarbetarnas oro för att göra fel. En idé har slagit rot att patientsäkerhet handlar om att hitta fel och utreda dessa, peka ut någon syndabock, och på något magiskt sätt ökar patientsäkerheten.
Det ökar inte patientsäkerheten men det medför en rädsla för att göra fel som sätter en mental spärr hos medarbetaren att ta tag i utmanande arbetsuppgifter. Istället för att någon gör jobbet med entusiasm så undviker alla att göra jobbet för att inte bli den som gör fel. Vi diskuterar i oändlighet vem som är bäst lämpad istället för att börja jobba.
Vi förstärker känslan av hur komplicerat och svårt psykiatri är genom att skriva långa, invecklade vårdprogram och riktlinjer, som vi fyller med vackra ord (med många bokstäver), där vi beskriver hur oerhört komplex varje diagnos är och hur mycket erfarenhet som krävs. Vi begär oavbrutet att personal med högre titlar ska utföra arbetet eftersom en fin titel förmodligen ger bättre vård.
Så låt mig kontra med min erfarenhet. Psykiatri är i grunden busenkelt. Ska man lära sig några vackra ord, som faktiskt leder till bättre vård, så rekommenderar jag:
Autonomi, mål med vården, egenansvar, kontinuitet, etik, professionalitet, medmänsklighet
Och för att ta några exempel på hur enkelt mitt arbete är:
Bipolär sjukdom sjukdom är jättelätt. Beskriver patienten perioder av uppvarvning utan orsak, följda av nedstämdhet utan orsak så kan man misstänka en bipolär diagnos. Det finns ingen utredning som kommer närmare sanningen. Om det är mycket besvärande för patienten kan man behandla med stämningsstabiliserande läkemedel och om patienten får ett bättre fungerande så var det väl en bipolär sjukdom.
Alkoholberoende är ännu enklare. Om mätvärden visar att patienten dricker för mycket (ffa PEth) så har patienten problem med alkohol. Alkohol och droger är alltid patientens huvudproblem, dels för att det skapar egna problem, dels för att det tar bort effekten av alla andra behandlingar. Patienten behöver sluta dricka alkohol och inget är mer effektivt än Antabus.
ADHD är lika enkelt som bipolär sjukdom. Beskriver patienten nedsatt koncentrationsförmåga och låg impulskontroll genom hela livet samtidigt som den inte kan upprätthålla ett arbete så rör det sig troligen om en ADHD. Ingen utredning kommer närmare sanningen. Patienten behöver hjälp med strukturhöjande insatser och kanske centralstimulantia. Om insatser får patienten att fungera så var det väl en ADHD-diagnos – annars inte.
Ätstörningar är enkelt. Har patienten en farligt låg vikt, äter onormalt eller kompenserar efter måltid så är det en ätstörning. Patienten behöver normalisera sitt ätande och undvika att kompensera.
Suicidproblematiken är i grunden inte heller särskilt svår. Den kan psykiatrin nämligen inte göra något år. Det finns, enligt medicinsk vetenskap, ingen möjlighet att förutspå vem som kommer att ta sitt liv och det finns ingen psykiatrisk insats som minskar risken för självmord (förutom möjligtvis de insatser som ska ges oavsett om det finns en suicidproblematik eller inte).
De stora väl avgränsade psykiatriska sjukdomarna är inte så svåra heller. Kan man sin ICD 10 (eller möjligtvis sin DSM 5), så ställer man enkelt de psykiatriska diagnoserna.
Det är verkligen inget svårt arbete. Jag undrar ibland varför jag får betalt över huvud taget.
Det som är svårt med psykiatri är att acceptera att människor ibland mår fruktansvärt dåligt och att vården inte har lösningen på alla problem. Det kan vara svårt att acceptera att patienter ibland väljer en livsstil som man som läkare kan se är skadlig för dem. Det kan vara svårt med pedagogiken att förklara att patienten behöver göra ansträngande förändringar för att få ett bättre liv. Det är svårt att navigera med alla myndigheter som kräver olika former av papper och intyg. Det är svårt att hantera en kontrollmyndighet (IVO) som inte har en aning om vad psykiatri är. Det kan vara svårt att navigera i halvfärdiga datalösningar. Det kan också vara svårt att själv inte hamna i förtvivlan, frustration eller cynism när man brottas med sina egna känslor för hur lite man faktiskt kan och kan hjälpa till med.
Svårigheterna med psykiatri har inte med det egentliga arbetet att göra utan med faktorer som ligger vid sidan om arbetet.
Ingen vinner på oroliga medarbetare! Framför allt inte patienterna
Jag har tidigare skrivit om hur transideologin manipulerar politiker, massmedia, allmänheten och läkarkåren. För att ge ideologin ett rättfärdigande har det spridits ett rykte att vård av transsexuella har en livräddande effekt genom att det påtagligt minskar antalet självmord i gruppen. Det har aldrig funnits någon studie eller ens någon iakttagelse som stöder detta rykte. Det är enbart manipulation eller, för att vara tydlig: en lögn.
Denna lögn har dock bidragit till att blockera sund kritik av transideologin och de kliniker som ägnar sig åt denna vård har fått diktera villkoren för sin verksamhet. Det har tagit tio-tjugo år av detta oetiska experiment innan de tunga motbevisen börjar publiceras.
Senast ut är Professor Louis Appleby, University of Manchester, Department of Health and Social Care adviser on suicide prevention, som gör en utvärdering om hur självmorden i gruppen har förändrats efter att Tavistockkliniken i Storbritannien tvingats stänga, och hormontillgången för unga kraftigt begränsats:
Kortfattat konstaterar han att det går inte att se någon ökning av antalet självmord i gruppen, när unga inte längre får hormonblockerande läkemedel.
Vi närmar oss förhoppningsvis slutet på detta kvacksalveri
Utmärkt debattartikel
https://www.dn.se/debatt/adhd-och-autismdiagnosen-stangde-dorren-till-samhallet/?s=09
En vanlig tanke kring psykiskt illabefinnande är att det har sitt ursprung i hjärnan. Sedan ger illabefinnandet kroppsliga symtom i form av inaktivitet, stelnad mimik, hjärtklappning, yrsel, tryck över bröstet, tinnitus, problem från magen, värkproblematik, stelhet o.s.v.
Denna idé leder till slutsatsen att man måste bota hjärnan först, innan kroppen kan må väl.
En annan tanke, som inte är särskilt populär, är att illabefinnandet börjar i kroppen. D.v.s. ju mer inaktiva, passiva, stillasittande vi blir, desto sämre mår vi.
Sanningen är att kropp och själ interagerar och påverkar varandra. Vi kan alltså komma in i ett flyt där kroppen är aktiv och hjärnan upplever välbehag, vilket gör kroppen än mer fungerande. På samma sätt kan vi komma in i en ”ond spiral” med stelnad fysik och sämre mående. Vid behandling av dåligt mående handlar det alltså mer om att bryta den onda spiralen än att ”bota” hjärnan. Ett problem med detta är att den nedstämda hjärnan har svårt att dra dessa slutsatser och än svårare att förmå kroppen att upprätthålla en sund livsföring.
Hjärnan kan vi behandla med läkemedel och psykoterapier, men vi kan lika effektivt behandla nedstämdheten genom att bara behandla kroppen:
- Fysisk aktivitet – gärna rytmisk, t.ex. promenader i marschtakt
- Regelbunden, hälsosam mat – sluta med sötsaker och skräpmat
- Regelbundna sovtider
- Socialt umgänge
- Meningsfull sysselsättning
- Inga bildskärmar (telefon, dator, tv…)
- Vårdat utseende
- Städat hem och bäddad säng
- Stickning/handarbete
Det finns även ett antal medicinska insatser som handlar om att behandla kroppen i syfte att komma åt ett sänkt mående
- Betablockerare
- Basal kroppskännedom/andningsövningar
- Botox
- Meditation och mindfulness
- Ljusterapi
Den vanliga synen hos en läkare är att dessa aktiviteter ska patienten ägna sig åt samtidigt som en läkemedelsbehandling, med stämningshöjande läkemedel, inleds. Det går troligtvis fortare att göra så, men det finns ett par problem. Det ena är att patienter tenderar att enbart välja den medicinska vägen och undviker livsstilsförändringarna. Det andra problemet är att den patient som tar sig ur en period av illabefinnande med hjälp av läkemedel minns att det var läkemedel som krävdes, och är därmed sämre rustad när illabefinnandet återkommer senare i livet.
Ett annat argument mot att undvika läkemedelsbehandling är att det finns djupa, melankoliska depressioner som är svåra eller omöjliga att ta sig ur enbart genom att aktivera kroppen. Det är sant att det är så, men det djupet av depression är ovanligt och det är sällan det missas eftersom patienten är så påtagligt hämmad.
För länge sedan skrev jag ett inlägg om pillerfri mottagning, som hade liknande tankar som detta. En modifierad version kanske skulle kallas Psykofarmakafri mottagning. Hoppas att jag hinner starta upp detta innan pensionen.
Som jag ser det:
En föreskrift (riktlinje, ramverk, rutin) inom vården, ska ha som SYFTE att förbättra vården, underlätta arbetet och öka säkerheten.
Om SYFTET, med föreskriften, är att uppvisa en fasad av vårdkvalitet, att skydda en chef eller blidka en kontrollmyndighet, och EFFEKTEN av föreskriften är ökad oro och minskad beslutsförmåga hos medarbetarna- då är det en dålig föreskrift.
Jag har gett mig in i två diskussioner förra veckan. Den ena handlade om Socialstyrelsens kommande riktlinjer för ätstörningsvård där jag upplever att man betonar sjukdomarnas komplexitet och behovet av odefinierad kompetens på ett sätt att resultatet blir nervösa medarbetare som inte vågar påbörja vårduppdrag av rädsla att göra fel.
Den andra diskussionen handlade om huruvida psykiatrin bör göra kroppsliga undersökningar på patienter som lägger in sig själva på Självvald inläggning (s.k. fribiljett). Psykiatrin gör rutinmässigt kroppsliga undersökningar på andra patientgrupper som läggs in, framför allt i differentialdignostiskt syfte. När det kommer till gruppen som använder Självvald inläggning så är premissen att de har autonomi nog att välja den vård som passar deras problembild bäst. Genom att behandlas som en ansvarstagande människa, så väljer patienten att agera med ökat ansvarstagande (och det resonemanget har visat sig fungera).
Att bygga in rutiner som innebär att sjukvården gör kontroller, för att övertrumfa patientens autonomi, tar bort denna grundläggande premiss. SYFTET med kroppsliga undersökningar för patienter med Självvald inläggning är att skydda chefer och blidka kontrollmyndigheter, inte att förbättra vården.
Den gemensamma faktorn i båda diskussionerna är när vården författar föreskrifter som ökar medarbetarnas oro. Det leder bara till sämre och dyrare vård.
dralbinsson 