När Region Kronoberg idag avslutade sin årliga kvalitetsvecka delades 2018-års kvalitetspris ut till vuxenpsykiatrin för vårt lyckade arbete med att bli oberoende av hyrläkare.
Trevligt!
Jag har haft semester en vecka och tagit mig tid att hjälpa en närståendes i dennes kontakt med försäkringskassan. Det har varit en lärorik och skrämmande erfarenhet. Jag har naturligtvis haft känslan av att försäkringskassan spelar ett fult spel med enda syfte att spara pengar åt staten, men hur illa det är blev jag medveten om först nu.
Låt oss börja med bakgrunden. Den icke arbetande delen av befolkningen kostar staten allt mer pengar. Sjukförsäkringssystemet har varit frikostigt i förhållande till löneläget. När arbetsmarknaden blir allt mer slimmad och kraven för att kunna utföra ett arbete har höjts så hamnar allt fler medborgare i en situation där de inte längre klarar ”ett normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden”. Dessa faktorer har gjort att sjukskrivningstalen ökar till en ökad kostnad för samhället. När sjukskrivningarna övergått i långtidssjukskrivningar har dessa individer istället erhållit sjukersättning (det som tidigare kallades förtidspension).
För unga människor, som ännu inte kommit in på arbetsmarknaden och, som har funktionsnedsättningar som gör det svårt för dem att söka, få och behålla arbete finns en ersättning som heter Aktivitetsersättning. Tanken med denna ersättning har varit att ge unga människor en ersättning samtidigt som habiliterande insatser ska leda till att de aktiverar sig och så småningom kommer i arbete. Tanken har varit god, men ersättningen har ofta betalats ut utan att det har funnits några aktiverande insatser (det har varit väldigt otydligt vem som ansvarar för aktiveringen) vilket gjort att det snarast blivit en inaktiveringsersättning.
För att motverka skenande utgifter för sjukpenningar och sjukersättningar har statens huvudsakliga strategi varit att försvåra sjukskrivningsprocessen. Det sjukintyg som läkaren ska skriva som underlag för sjukskrivningen har på tjugo år vuxit från en halv A4-sida till tre A4-sidor. Officiellt är detta för att ge ett bättre underlag. I praktiken är det för att läkare inte ska orka skriva hela intyget och för att ge försäkringskassan ökade möjligheter att hitta fel i underlagen så att de kan underkännas.
För tre år sedan tillsattes en ny chef för försäkringskassan, Ann-Marie Begler, för att stoppa de skenande utgifterna. Strategin blev att låta en Verksamhetsutvecklingsenhet och en Juridisk enhet inom kassan gå igenom lagtexten för att se om det fanns möjligheter att tolka den på ett sätt så att fler sjukintyg kunde avslås. Detta lyckades man med på ett alldeles utmärkt sätt och försäkringskassan kunde börja avslå intyg och ersättningar i mängder. Lagtexten har inte ändrats, bara försäkringskassans tolkning av den. På så sätt slapp bakomliggande politiker gå ut och ta någon skuld, eftersom lagen fortfarande var densamma. Skulden sköts istället neråt till vården och försäkringskassan argumenterade att avslagen berodde på alltför dåliga intyg från läkare.
I praktiken har vi i ett par års tid befunnit oss i en situation där läkare skriver samma typ av intyg som förut men nu för tiden avslås dessa regelmässigt, med krav på ”förtydliganden”. Dessa ”förtydliganden” kan gå hur långt som helst. Ett intyg kan skrivas så att en tioåring förstår dem men försäkringskassan önskar ändå fortsatta förtydliganden.
I april i år sprack bubblan nästan. Kritiken mot försäkringskassan och politikerna bakom blev så massiv att politikerna var tvungna att agera (det här var ju före valet). Åtgärden blev att sparka Ann-Marie Begler, ironiskt nog för att hon hade utfört det arbete som hon hade blivit anställd att göra. På så vis utsågs en syndabock och ingen politiker behövde ta skulden och försäkringskassan behövde inte ändra sitt arbetssätt.
Som läkare är vi fortsatt fast i denna administrativa cirkus där vi måste skriva långtgående intyg, som barn under tio år kan förstå, och vänta på kraven om ytterligare förtydliganden. Som patient är situationen än värre där ett underkänt intyg innebär utebliven försörjning. Eftersom försäkringskassan dessutom har fyra månaders handläggningstid så kan det dröja fyra månader innan man som patient får veta om man kommer att erhålla någon ersättning. Om det blir avslag på ansökan så har försäkringskassan ytterligare fyra månader på sig för omprövning vilket innebär att patienten kan få vänta åtta månader på svar.
Min närstående, som jag nu tänkte hjälpa, ansökte om Aktivitetsersättning i mars i år. Första avslaget kom i augusti och det har nu i november inte hörts ett ord från omprövningen – Det är SJU månader utan försörjning! Jag har försökt ringa runt och se varför det har blivit avslag och vad det är som händer.
Det första som händer är att jag hänvisas fram och tillbaka mellan två delar av försäkringskassan. En del har hand om aktivitetsersättning, en annan del har hand om aktivitetsstöd. Delen som har hand om aktivitetsersättning anser att min närstående ska ha aktivitetsstöd istället, men eftersom man tagit fyra månader på sig att meddela detta så tänker inte delen som har hand om aktivitetsstöd betala några pengar för den tiden som har gått.
Jag kontaktar någon på försäkringskassans omprövningsnämnd (som inte har hand om ärendet eftersom det ännu inte är fördelat efter tre månader). Jag får veta att det är den som överklagat som måste komma in med allt som kan styrka att det första avslaget var felaktigt. Det är just detta en person med neuropsykiatriska diagnoser har svårigheter med.
Jag kontaktar Habiliteringen som har skrivit intyg och som skulle kunna vara behjälpliga att driva denna fråga för en person som inte kan tala för sig själv. Jag undrar om habiliteringen kan skriva ytterligare intyg som tydliggör bristen på arbetsförmåga, men får till svar att detta bara skrivs om försäkringskassan begär det. Så jag vänder mig åter till försäkringskassan som menar att de inte tänker be om några ytterligare intyg för att kunna göra en korrekt bedömning.
Som patient sitter man nu i ett första moment 22. Habiliteringen skriver ingenting om inte försäkringskassan begär det och försäkringskassan väljer att inte begära någonting.
Nästa moment 22 patienten hamnar i, noterar jag när jag läser igenom varför den första ansökan om Aktivitetsersättning avslagits. Läkaren har inte varit tillräckligt tydlig med att funktionsnedsättningen kommer att vara i ett år som ansökan avser. Nu vet ju alla som arbetar med neuropsykiatri att dessa störningar som regel är livslånga (d.v.s. de kommer att vara i mer än ett år – Förstod alla tioåringar detta?). Sedan är ju vårdens uppdrag att försöka kompensera för funktionsnedsättningen så att patienten ändå kan komma i sysselsättning, trots sin funktionsnedsättning. Det blir alltså ett moment 22 när läkaren tvingas skriva intyg att funktionsnedsättningen är varaktig och att arbete närmaste året är otänkbart, samtidigt som läkaren ska försöka habilitera patienten för att komma in i någon form av sysselsättning så fort som möjligt.
Jag har den senaste veckan suttit i ett antal telefonköer för att till slut komma fram till någon som kan kommentera att: ”det är inte vårt uppdrag”, ”du ska vända dig till en annan enhet”, ”jag kan tyvärr inte hjälpa dig”, ”regelsystemet ser ut som det gör”.
Sammantaget har försäkringskassan skapat ett system av hinder i syfte att spara pengar, utan att någon är ansvarig, och vars enda effekt är att utsätta de mest utsatta ännu mer. Detta är oerhört osmakligt.
Jag hörde en representant från försäkringskassan som försvarade sig med att majoriteten av ärenden som tagits upp till rättslig prövning har dömt till försäkringskassans fördel. Min tolkning är att de enda ärenden som har tagits upp för rättslig prövning har drivits av patienter som har högst funktionsnivå – och som kanske inte ska ha ersättning.
Efter att ha läst, tänkt och varit på någon föreläsning tror jag att jag börjar få en bild av hur författarna har tänkt angående de nya personlighetsstörningsdiagnoserna. För att kunna följa resonemanget tänkte jag ge några korta ramar för tankegångarna.
Beskrivningen av psykiatriska diagnoser finns samlade i två större manualer. DSM, som används i USA och ICD, som används i Europa. Dessa uppdateras med varierande mellanrum och vi är nu framme vid DSM 5 och ICD 11.
Personligheter är inte sjukdomar eller funktionsnedsättningar. Personligheter är något som alla människor har och det som styr hur vi tänker, känner, agerar och reagerar. Personligheter grundläggs av en blandning av arv och miljö (och hur stor del som är arv och hur stor del som är miljö kan man diskutera i evigheter och ingen vet svaret). Om personligheten ställer till upprepade problem (psykiskt illabefinnande eller nedsatt fungerande) för oss genom livet, så karaktäriseras detta som personlighetsstörning. Personlighetsstörning är, i motsats till personlighet, en funktionsnedsättning och en riskfaktor för psykisk sjukdom.
Personligheter kategoriseras utifrån grundläggande drag, temperament (Vilket kan översättas med: Traits), samt de strategier/den karaktär individen lägger sig till med för att hantera sitt temperament när den ska navigera sig genom livet. Personers temperament i sig måste inte orsaka problem, men destruktiva strategier kan vara gravt funktionsnedsättande.
Exempel på strategier (som kan vara funktionssänkande för individen):
- Trycka ner andra individer i sin omgivning
- Vara spektakulär och charmig för att få uppmärksamhet
- Undvika andra för att de kan utgöra hot
- Regelstyra och kontrollera så många områden i livet som är möjligt
- Söka sig till någon som kan ta hand om, och fatta svåra beslut
- Framställa sig som offer och farlig för sig själv
Tidigare diagnosmanualer (DSM4 och ICD10) har beskrivit personlighetsstörningar med en blandning av Temperament och Strategier (vissa temperament kopplas ofta samman med vissa strategier t.ex. kopplas temperamentet dissociality ofta ihop med strategin att trycka ner andra människor). DSM 5 har valt att behålla dessa tidigare personlighetsstörningar. ICD 11 har valt att gå en annan väg och enbart redovisa temperamenten som ligger till grund för personligheten. DSM 5 har också ett appendix i manualendär temperamenten, och tankarna bakom redovisas.
DSM beskriver de fem personlighetsaxlar man menar finns (”The big five”). Vart personlighetsdrag/temperament har sin motpool och det finns egentligen ingen värdering gällande om personlighetsdragen är positiva eller negativa. Samtliga personlighetsdrag har sina för- och nackdelar.
Jag redovisar nedan de temperament som de båda diagnosmanualerna redovisar. Jag har valt att inte översätta termerna från engelska. Jag har försökt dra paralleller mellan ICD-termerna till motsvarigheten i DSM (Jag är dock inte säker på att det är så det är tänkt). ICD har också tolkat Borderline-personlighet som ett eget temperament (medan DSM framförallt ser dessa drag som en blandning av Neuroticism och disinhibition)
Personlighetsdrag/temperament DSM 5
Neuroticism (vars motsats är emotional stability)
Extraversion (vars motsats är introversion)
Open-mindedness (vars motsats är closed-minded)
Agreeableness (vars motsats är antagonism)
Conscientiousness (vars motsats är disinhibition)
Personlighetsdrag/temperament ICD 11
Negative Affectivity (6D11.0) (motsvarar ungefär Neuroticism i DSM5)
Detachment (6D11.1) (motsvarar ungefär Introversion i DSM5)
Dissociality (6D11.2) (motsvarar ungefär Antagonism i DSM5)
Disinhibition (6D11.3) (motsvarar ungefär Disinhibition i DSM5)
Anankastia (6D11.4) (motsvarar i viss mån Closed-minded i DSM5)
The Borderline (6D11.5) (finns inte i DSM5)
Både DSM 5 och ICD 11 anser att personlighetstillståndens allvarlighetsgrad ska noteras, d.v.s. hur stor påverkan har personligheten på patientens liv? Detta har presenterats som något nyskapande och positivt, men är egentligen bara någon slags kort version av GAF (Global Assessment of Functioning). GAF innebär att bedömaren anger en siffra mellan 1-100 där den anger hur bra eller dåligt patienten mår och fungerar. Inom personlighetsstörningarna ska man istället ange en siffra mellan 0-4 som anger hur dåligt patienten fungerar p.g.a. sin personlighet. Det är varken nyskapande eller särskilt kliniskt användbart.
Temperament och svårighetsgrader kan vara av visst akademiskt intresse för psykiatrin. Det kan eventuellt vara användbart vid anställningsförfarande för att hitta lämpliga kandidater till speciella arbetsuppgifter, även om nyttan och träffsäkerheten ofta överskattas. Det kan också ha ett intresse för den enskilde individen, som redan har en god funktion, för att lära känna sig själv bättre och få möjligheten att kunna göra bättre karriärval.
Min åsikt:
ICD 11 har valt fel väg!
Tidigare personlighetsstörningsdiagnostik hade kanske behövt putsas något, men att omvandla diagnostiken till att lista temperamentsdrag är inte kliniskt användbart i specialistpsykiatrin. Att fullständigt utelämna de destruktiva strategier/den karaktär som ställer till det för patienten och patientens omgivning gör diagnoserna uddlösa. Att lägga till en ytterst subjektiv siffra för att försöka betygsätta graden av funktionsnedsättning är inte nyskapande och knappast kliniskt användbart. Personlighetsdiagnostiken i ICD 11 känns som ett oengagerat hafsverk. Kanske finns det bakomliggande tankar och fördjupningar som gör att det går att förstå ICD-diagnostiken bättre men jag har inte sett dessa.
Jag hade hoppats på mer av ICD 11. Nu får jag hoppas på ICD 12.
DSM 5 har valt rätt väg!
DSM har behållit tidigare personlighetsstörningar vilka är kliniskt användbara. De har också öppnat upp för möjligheten att diagnostisera, och fortsätta forska, kring olika personlighetstyper. Detta skulle i framtiden kunna leda fram till en mer exakt personlighetsdiagnostik. Min förhoppning är att destruktiva strategier tas med i diagnostiken, men också salutogena karaktärsdrag. Vissa människor har ganska extrema temperamentsdrag, men tar sig fram genom livet på ett alldeles utmärkt sätt. Att hitta dessa friskgörande strategier är ofta nyckeln till fungerande liv för den personlighetsstörde.
I förra inlägget kommenterade jag de dramatiska siffrorna att var sjätte patient inom psykiatrin dabbas av vårdskador. Jag kunde också ge det lugnande beskedet till kronobergarna att risken för vårdskador i Kronoberg, enligt samma undersökning, är betydligt lägre: bara 2,2% (d.v.s. en åttondel av riksgenomsnittet).
Varför inte bara slå sig för bröstet och nöja sig med de positiva (för Kronoberg) siffrorna? Jo, för jag är tveksam till hur de har kommit till.
Markörbaserad journalgranskning går till som så att ett antal personer läser igenom patientjournaler och letar efter markörer som anses vara risker för potentiella vårdskador. Sedan kontrollerar samma personer om patienten har drabbats av en vårdskada. Det hela resulterar i ett dokument som beskriver kvalitetsbrister och ger en uppfattning om hur vanligt det är med vårdskador. Denna typ av granskningar har tidigare utförts inom somatiken (kroppssjukvården) men man har överfört tankesättet på psykiatrin och publicerar nu den första undersökningen. Det som anses vara vårdskador inom psykiatrin är t.ex. ”förlängd vårdtid” eller ”avsiktlig självdestruktiv handling” medan det som anses vara markörer är: ”ingen fast vårdkontakt”, ”ingen genomfört kroppslig undersökning vid inläggning”, ”ingen genomförd suicidriskbedömning” eller ”fler än tre antidepressiva läkemedel”.
Läkartidningen har en artikel om detta
Här är problemen:
- Det finns ingen relevant definition av vårdskador inom psykiatrin. ”Avsiktlig självdestruktiv handling” är svårtolkat. Jag, som har arbetat tio år med självdestruktivt beteende, menar ju att självdestruktiva handlingar är vårdskador för att vården tagit bort patientens egenansvar genom suicidriskbedömningar och tvångsinläggningar. Kontrollmyndigheterna (som inte har en aning om vad de pratar om) menar tvärtom att avsiktliga självdestruktiva handlingar är en följd av att vården missat att göra suicidriskbedömningar och tvångsinläggningar.
- Det finns ingen säker koppling mellan markörerna och skadorna. Vi vet idag inte vilka eventuella markörer som leder till vårdskador. Det går alltså inte att uttala sig om att kvalitetsbrister har lett till vårdskador.
- Journalgranskarna har inte tränat upp samsyn. Trots att det finns en manual för markörer och vårdskador så är den slutgiltiga tolkningen upp till den enskilde granskaren. Det som tolkas som vårdskada i en region kanske inte tolkas på samma sätt i en annan region.
Idag vet vi inte i vilken utsträckning vårdskador sker, vi vet inte vad som är en vårdskada, vi vet inte vilka markörer som leder fram till vårdskador och vi kan inte jämföra olika regioner och landsting!
Däremot är detta ett oerhört viktigt projekt av andra orsaker. Det förtydligar att det förekommer vårdskador inom psykiatrin och det ger oss en grund för att börja diskutera vad som ska räknas som skada, och hur detta ska definieras och mätas. Det ger oss i framtiden en möjlighet att fastslå vilka markörer som leder fram till vilka skador (och vilka markörer som inte gör det) och med träning kan vi få en större samsyn mellan olika regioner och landsting.
Det är alltså ett viktigt första steg på en tusenmilaresa, men det är inte så att resan är avklarad.
En sjättedel av psykiatrins patienter råkar ut för vårdskador, utropar Dagens Medicin. Vad är detta?
Dagens Medicin har tagit del av en nationell journalgenomgång som letar efter riskmarkörer i journaler samt huruvida patienter utsatts för vårdskador. Detta kallas för Markörbaserad journalgranskning och det som är nytt nu är att detta utförs inom psykiatrin. Tidigare har det utförts inom den somatiska vården.
Enligt genomgången har 17% av de psykiatriska patienterna utsatts för vårdskador.
Det finns naturligtvis massor att kommentera kring detta och jag har tidigare tagit upp mina tankar kring projektet.
Idag tänkte jag nöja mig med att kommentera hur vårdskadorna ser ut i Kronoberg:
Endast 2,2% av patienterna i Kronoberg hade utsatts för vårdskador!
Vi tar det igen så det blir tydligt:
Vårdskador inom psykiatrin i riket: 17%
Vårdskador inom psykiatrin i Kronoberg. 2,2%
Verkar ganska säkert att söka psykiatrisk vård i Kronoberg….
Ibland ser vi tydligt på en annan människa att den har haft ett långvarigt lidande av depressiv karaktär. Det finns någonting i mimiken och utseendet som har stelnat i ett uttryck av lidande. Det är inte uppenbart vad det är vi reagerar på och det kan vara svårt att hitta de rätta termerna för att beskriva det vi ser när vi ska journalföra det.
Ett sådant tecken beskrevs av neurologen Otto Veraguth för dryga hundra år sedan. Huden över ögat viker sig ner över ögat och lägger sig som ett veck.
Jag har sett detta hos flera patienter, men saknat uttrycket för att beskriva det. Av en slump hittade jag gamla föreläsningsanteckningar där just detta beskrevs. Som mycket annan gammal klokskap så används inte detta begrepp längre, men jag tycker det är dags att damma av det.
I motsats till vissa andra termer som används genom psykiatrins historia så håller Veraguths veck fortfarande och man kan se det hos patienter även i vår tid.
Idag är det ett år sedan Psykiatrin i Kronoberg lyckades införa hyrläkarstopp, som en av få regioner i landet. Det har fungerat långt över förväntan.
Hyrläkarstoppet är inte totalt. Under semestertiderna har enstaka arbetsuppgifter fått skötas av enstaka hyrläkare. (Den fasta läkarkåren behöver också ta semester ibland.) Däremot finns det inga arbetsuppgifter som kontinuerligt måste bemannas med hyrläkare. Det här är naturligtvis en gigantisk framgång för kliniken och ett mycket stort steg för att få en optimal verksamhet på sikt. Att det samtidigt är mycket lönsamt för regionen är naturligtvis en bonus.
Om jag skulle lista de framgångsfaktorer som ligger bakom detta så väljer jag:
- Att drivkraften bakom hyrläkarstoppet kommer från klinikens medarbetare och inte är ett pådyvlat beslut uppifrån
- Att det föregåtts av ett flerårigt, intensivt och framgångsrikt rekryteringsarbete av framför allt ST-läkare
- Införandet av vårdplaner
- Att övriga yrkeskategorier tillåtits utföra arbetsuppgifter, som inte behöver utföras av specialistläkare
- Att ledningen har accepterat överanställning av ST-läkare
- Att ledningen har vågat införa intermediärjourer, d.v.s. ST-läkare som utför flera sedvanliga bakjoursuppgifter
Som jag ser det är det hårt arbete, framförhållning och professionellt mod som ligger bakom framgången.
Det borde vara värt att bjuda medarbetarna på tårta!
Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, och jag tänkte diskutera Personlighetsstörningar (eller Personlighetstillstånd, som jag gissar att det kommer att kallas i Sverige).
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
Medan DSM 5 diskuterade och funderade på att förändra diagnostiken kring personlighetstillstånd så skred ICD 11 till verket och införde rejäla förändringar. De gamla klassiska personlighetsstörningarna går knappast att känna igen längre och det kommer att ta tid och utbildning för att lära sig det nya. Jag är idag inte säker på hur tankarna går utan försöker reda ut detta utifrån ICD11-texten.
Som jag ser det är personlighetsstörning och neuropsykiatri samma sak, det är bara frågan om vilket perspektiv betraktaren har. Man skulle också kunna uttrycka det så att neuropsykiatrin beskriven den genetiska/biologiska orsaken bakom tillståndet, medan personligheten sammanfattar det uttryck detta tar sig i vuxen ålder efter att personligheten har slipats och kantstötts av livets umbäranden.
”Personality disorder is characterized by problems in functioning of aspects of the self (e.g., identity, self-worth, accuracy of self-view, self-direction), and/or interpersonal dysfunction (e.g., ability to develop and maintain close and mutually satisfying relationships, ability to understand others’ perspectives and to manage conflict in relationships) that have persisted over an extended period of time (e.g., 2 years or more). The disturbance is manifest in patterns of cognition, emotional experience, emotional expression, and behaviour that are maladaptive (e.g., inflexible or poorly regulated) and is manifest across a range of personal and social situations (i.e., is not limited to specific relationships or social roles). The patterns of behaviour characterizing the disturbance are not developmentally appropriate and cannot be explained primarily by social or cultural factors, including socio-political conflict. The disturbance is associated with substantial distress or significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning”.
De tidigare personlighetsstörningarna är nu reducerade till sex stycken och, som jag förstår det, lämnar man beskrivningen av karaktären (d.v.s. det uttryck som personligheten tar sig) och beskriver istället de temperamentsdrag som ligger till grund för varför karaktären har utvecklats. Man närmar sig därmed beskrivningen av neuropsykiatriska tillstånd och det kan i vissa fall vara svårt att förstå skillnaden mellan personlighetstillståndet och neuropsykiatrin.
The core feature of the Negative Affectivity (6D11.0) trait domain is the tendency to experience a broad range of negative emotions. Common manifestations of Negative Affectivity, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: experiencing a broad range of negative emotions with a frequency and intensity out of proportion to the situation; emotional lability and poor emotion regulation; negativistic attitudes; low self-esteem and self-confidence; and mistrustfulness.
Förmodligen kommer Fobisk personlighet att räknas in i detta personlighetstillstånd liksom vissa patienter med GAD eller Dystymi.
The core feature of the Detachment (6D11.1) trait domain is the tendency to maintain interpersonal distance (social detachment) and emotional distance (emotional detachment). Common manifestations of Detachment, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: social detachment (avoidance of social interactions, lack of friendships, and avoidance of intimacy); and emotional detachment (reserve, aloofness, and limited emotional expression and experience).
Hit kommer förmodligen Schizoid personlighet och Paranoid personlighet att räknas. Den Schizotypa personligheten, som är en personlighetsstörning i DSM 5 kommer fortfarande att vara en Psykosdiagnos och kodas under dessa.
Naturligtvis passar beskrivningen även in på flera personer med högfungerande Autism och denna gränsdragning kommer att bli svår att göra i framtiden.
The core feature of the Dissociality (6D11.2) trait domain is disregard for the rights and feelings of others, encompassing both self-centeredness and lack of empathy. Common manifestations of Dissociality, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: self-centeredness (e.g., sense of entitlement, expectation of others’ admiration, positive or negative attention-seeking behaviours, concern with one’s own needs, desires and comfort and not those of others); and lack of empathy (i.e., indifference to whether one’s actions inconvenience hurt others, which may include being deceptive, manipulative, and exploitative of others, being mean and physically aggressive, callousness in response to others’ suffering, and ruthlessness in obtaining one’s goals).
Hit kommer Antisocial och majoriteten av Narcissistisk personlighetsstörning att räknas in. Jag tycker att beskrivningen är väl formulerad där man tydligt trycker på den empatilöshet och egoism som kännetecknar personlighetstypen.
The core feature of the Disinhibition (6D11.3) trait domain is the tendency to act rashly based on immediate external or internal stimuli (i.e., sensations, emotions, thoughts), without consideration of potential negative consequences. Common manifestations of Disinhibition, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: impulsivity; distractibility; irresponsibility; recklessness; and lack of planning.
Det här rör sig förmodligen enbart om ren ADHD, men beskrivet som ett personlighetstillstånd. Det kommer att vara oerhört svårt att dra en skiljelinje mellan dessa och frågan är om man som psykiatriker får behandla denna personlighet med centralstimulantia? Om det kommer att godkännas så kommer förmodligen köerna till utredning att kortas betydligt. Helt plötsligt behöver patienter inte vänta två år på en diagnos utan denna kan ställas efter några djupgående samtal med patienten.
The core feature of the Anankastia (6D11.4) trait domain is a narrow focus on one’s rigid standard of perfection and of right and wrong, and on controlling one’s own and others’ behaviour and controlling situations to ensure conformity to these standards. Common manifestations of Anankastia, not all of which may be present in a given individual at a given time, include: perfectionism (e.g., concern with social rules, obligations, and norms of right and wrong, scrupulous attention to detail, rigid, systematic, day-to-day routines, hyper-scheduling and planfulness, emphasis on organization, orderliness, and neatness); and emotional and behavioral constraint (e.g., rigid control over emotional expression, stubbornness and inflexibility, risk-avoidance, perseveration, and deliberativeness).
Detta är den Tvångsmässiga personlighetsstörningen i modern tappning. Vissa människor med högfungerande Autism kommer också att passa in på beskrivningen.
The Borderline (6D11.5) pattern descriptor may be applied to individuals whose pattern of personality disturbance is characterized by a pervasive pattern of instability of interpersonal relationships, self-image, and affects, and marked impulsivity, as indicated by many of the following: Frantic efforts to avoid real or imagined abandonment; A pattern of unstable and intense interpersonal relationships; Identity disturbance, manifested in markedly and persistently unstable self-image or sense of self; A tendency to act rashly in states of high negative affect, leading to potentially self-damaging behaviours; Recurrent episodes of self-harm; Emotional instability due to marked reactivity of mood; Chronic feelings of emptiness; Inappropriate intense anger or difficulty controlling anger; Transient dissociative symptoms or psychotic-like features in situations of high affective arousal.
Som avslutning ser vi att även den emotionella instabiliteten kommer att få vara kvar som diagnos. Jag vet ännu inte vad den svenska översättningen kommer att använda för term, d.v.s. om termen Borderline kommer att användas eller om vi behåller Emotionell instabilitet. Vi får hoppas att man inte gör en direktöversättning till ”Gränslinjepersonlighet”. Utifrån mina erfarenheter hade man förmodligen kunnat stryka denna diagnos. Vid djupare diagnostik hittar jag ytterst sällan enbart emotionell instabilitet utan denna har vanligen sitt ursprung i någon annan personlighet eller neuropsykiatri.
ICD 11 vill även att personlighetstillståndens allvarlighetsgrad noteras, d.v.s. hur stor påverkan har personligheten på patientens liv?
Mild 6D10.0, Medelsvår 6D10.1, Svår 6D10.2, eller Drag av personlighetsstörning
Sammanfattningsvis känner jag mig initialt tveksam till denna uppdelning, och att man närmar sig neuropsykiatrin så mycket, utan att tydligare slå ihop dessa synsätt (neuropsykiatri och personlighet). Under hösten kommer jag att gå någon utbildning i hopp om att detta kanske blir mer logiskt för mig.
Jag känner mig också osäker på var vi ska placera Histrionisk och Osjälvständig personlighet i framtiden. Dessa verkar inte få vara med i den nya uppdelningen. Histrionisk kanske man kan pressa in i Borderline eller Disinhibition, men samma sak gäller knappast Osjälvständig.
Jag hoppas jag blir klokare med lite utbildning
Den nya manualen för kodning av sjukdomar har kommit. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ) byts ut mot ICD 11. ICD 10 har drygt 25 år på nacken och det behövdes en modernisering, inte minst av psykiatrikapitlet. Det finns en hel del att kommentera om den nya klassificeringen, och jag tänkte diskutera Datorspelsberoende.
Diagnoserna i ICD delas in i kapitel där t.ex. neurologiska diagnoser har ett kapitel och endokrinologiska diagnoser har ett annat kapitel. De psykiatriska diagnoserna har också sitt kapitel, vilket gör att koder för psykiatriska tillstånd alltid börjar med bokstaven F. Detta kommer att bytas till siffran 06 i ICD 11.
Det är viktigt att komma ihåg att Diagnoser inte är samma sak som sjukdomar. Bara för att det finns en diagnos betyder inte det att tillståndet är en sjukdom. Tvillinggraviditet (O30.0), Fetma (E66.9) och Extrem fattigdom (Z59.5) är diagnoser men är inte sjukdomar. Diagnoser är koder för att registrera orsaker till sjukvårdsbesök – och måste inte vara sjukdomar även om det vanligtvis är så.
6C51.1 Gaming disorder, predominantly offline is characterized by a pattern of persistent or recurrent gaming behaviour (‘digital gaming’ or ‘video-gaming’) that is not primarily conducted over the internet and is manifested by: 1) impaired control over gaming (e.g., onset, frequency, intensity, duration, termination, context); 2) increasing priority given to gaming to the extent that gaming takes precedence over other life interests and daily activities; and 3) continuation or escalation of gaming despite the occurrence of negative consequences. The behaviour pattern is of sufficient severity to result in significant impairment in personal, family, social, educational, occupational or other important areas of functioning. The pattern of gaming behaviour may be continuous or episodic and recurrent. The gaming behaviour and other features are normally evident over a period of at least 12 months in order for a diagnosis to be assigned, although the required duration may be shortened if all diagnostic requirements are met and symptoms are severe.
Det har länge varit känt att datorspel är beroendeframkallande i betydelsen att det är lätt att fastna i ett spel och kanske bli sittande längre än vad man hade tänkt. Termen ”beroendeframkallande” används som ett försäljningsargument eller som en positiv beskrivning i en datorspelsrecension. Ett spel som inte är beroendeframkallande är vanligen tråkigt. Om det beskrivs som ”pedagogiskt” kan man räkna med att det är både tråkigt och ointressant.
Datorspelande har varit föremål för vuxenvärldens oro sedan datorspelen kom, för en större publik, på 80-talet. Datorspelande, bordsrollspel, videofilmer (VHS) och hårdrocksmusik har alla förknippats med ökade våldstendenser och asocialt beteende. Det finns ingen vetenskap som stöder detta, utan det handlar enbart om moralpanik över nya fenomen. Den svenska Beck-filmen ”Spår i mörker” från 1997 handlar om hur hemskt ungdomar kan påverkas av datorspelande, då en grupp ungdomar tar spelets dödande till verkligheten och halshugger människor i Stockholms tunnelbana. Filmen är (och var redan 1997) en kalkonfilm där en vuxenvärld tydligt visade att de inte förstod ett dugg av hur datorspel fungerade.
I Sverige har det funnits en tro att datorspelande redan är en psykiatrisk diagnos. Den amerikanska diagnosen Gambling disorder (d.v.s. spel om pengar) har översatts till ”spelberoende” vilket fått människor att tro att det redan är en diagnos. Från och med ICD 11 blir detta dock verklighet och moralpaniken smyger sig in i diagnosmanualen. Både datorspelsberoende över nät och utan internet är diagnoser och (av outgrundlig anledning) ska dessa kodas med olika diagnoskoder (FC51.0 och FC51.1).
I verkligheten träffar vi inom psykiatrin människor som ägnar alltför mycket tid åt datorspelande. Det är människor som mår dåligt, isolerar sig, inte kan arbeta och inte vill sluta spela. Ingen av dessa individer har dock datorspelsberoende som sin huvuddiagnos. Det finns alltid en annan orsak till att människor hamnar i detta beteende utan att kunna bryta det (inte sällan Autismspektrumstörning). En annan orsak till överdrivet datorspelande kan vara svaga föräldrar som inte vill hamna i konflikt med sina barn genom att sätta gränser för spelandet. Det är bättre och kalla det för en diagnos och låta samhället ansvara för uppfostran.
Vi får vara glada över att ICD 11 inte samtidigt listar, Bordsrollspelsberoende, Hårdrocksmusiksmissbruk, Netflixtittande, Bokläsningsberoende eller Friluftsmani som diagnoser. Det är andra beteenden som det kan bli för mycket av ibland.
Idag presenterade lokaltidningen åter en psykiatrinyhet. Det är samma typ av nyhet som brukar komma någon gång per år och som tycks vara en outsinlig källa till journalistik.
Jag har själv inte varit inblandad i ärendet även om det handlar om min arbetsplats.
Bakgrunden är en tragisk historia om en ung människa som väljer att avsluta sitt liv för egen hand.
Men vad handlar detta om egentligen?
En ung människa har sökt psykiatriska akutmottagningen med psykiatriska problem. Han har erbjudits, och tackat ja till, behandling och uppföljning och återvänder därefter hem efter överenskommelse. Några dagar senare tar han sitt liv. Jag för inte diskussion huruvida detta är tragiskt eller inte – jag tror att det flesta av oss är överens om tragiken.
Därefter har IVO fått in en anmälan och tittar närmare på fallet. Man hittar egentligen inga fel i handläggningen, men man beslutar sig för att anmärka på en sak: Den undersökande läkaren har inte dokumenterat att han eller hon har bedömt att tvångsvård inte kan användas för att låsa in patienten.
Detta är ett märkligt fenomen inom vården. I vissa fall ska vården inte bara dokumentera vilka uppgifter och statusfynd som uppkommit. Man ska också dokumentera att man varit duktig och tänkt på/frågat/undersökt sådant som inte har med sjukdomen att göra. Redan under utbildningen fick vi som studenter lära oss att dokumentera att: ”patienten förnekar bröstsmärtor” eller ”patienten förnekar andningsbesvär”, för att visa för en eventuell kommande utredning att vi åtminstone hade frågat patienten om dessa besvär – även om patienten sökte för en stukad fot eller en förkylning. Vården blir inte bättre av dessa försäkringar, den blir bara mycket, mycket dyrare.
I det ovanstående fallet från psykiatriska akutmottagningen i Växjö har IVO kommit på något nytt som bör förnekas. (Ingen kontrollmyndighet har tidigare tänkt på detta, vad jag känner till). IVO skulle i detta fallet vilja att läkaren hade noterat att: ”Patienten uppfyller inte kriterier för tvångsvård”. Det är redan uppenbart av sammanhanget att patienten inte uppfyllde dessa kriterier. Patienten nekade inte till erbjuden vård, vilket innebär att tvångsvårdslagen inte är tillämplig. Läkaren har alltså dokumenterat det som ska dokumenteras, men inte så tydligt som IVO har kommit på att man vill i detta fall.
IVOs resonemang är direkt patientfarligt. Man utgår, i och med detta, från premissen att: inlåsning inom psykiatrin har en livräddande effekt (vilket inte är bevisat och med stor sannolikhet falskt). Det enda IVO åstadkommer är att fortsätta driva myten om att tvångsvård räddar liv. Till detta ökar man den bitterhet som närstående kan uppleva vid ett självmord och man skrämmer bort vettig personal, som är vetenskapligt skolade, från att arbeta inom psykiatrin.
IVO är inte bara en inkompetent myndighet, de är direkt patientfarliga – och de räddar inga liv.
Som kuriosa kan det ju nämnas att det kanske är jag själv som givit IVO denna idé. Jag argumenterade om detta för drygt tre år sedan i inlägget Strukturerad suicidriskbedömning. I sådana fall förstod IVO inte andemeningen i inlägget
dralbinsson 