För ett antal år sedan hade jag ett sommarjobb som läkare inom Blekingepsykiatri. Förmodligen var det nyhetstorka och en journalist hörde av sig till mottagningen och ville ha en intervju angående den ökade psykiska ohälsan över sommaren. Det kommer emellanåt uppgifter om ökad psykisk ohälsa vid storhelger eller ökad skilsmässofrekvens över semestrarna och jag gissar att det skulle skrivas något om dessa fenomen.
Det blev aldrig någon intervju och jag vet inte om det blev någon artikel. Men frågan är ändå intressant. Blir människor mer sjuka vid storhelger och under semestrar?
Till att börja med måste man förstå att det är en stor skillnad mellan psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Psykisk ohälsa är ett illabefinnande som vem som helst kan uppleva när livet är jobbigt. Psykisk sjukdom är en grupp plågsamma och funktionsnedsättande tillstånd som vanligtvis kräver behandling.
Det går att få en uppfattning om skiftningar över året genom att mäta beläggningsstatistik på avdelningar. Det visar sig då att november och maj är de månader som har högst beläggning, inte sällan med platsbrist som följd. Under sommaren sjunker antalet inläggningar och i mitten eller mot slutet av sommaren är beläggningen låg. Samma sak gäller över julhelgerna. Inläggningarna minskar och inneliggande patienter går hem.
Utifrån inläggningsstatistiken kan man alltså få intrycket att psykiskt sjuka människor är friskast över jul och sommar. Den patientgrupp som har ökat antal inläggningar under dessa perioder är patienter som är beroende av ordinarie personal på kommunala eller privata vårdboenden. När den ordinarie personalen tar ledigt över jul eller sommar försämras patienten och kan bli tvungen att söka psykiatrisk inneliggande vård några dagar.
Även bland de patienter, som inte söker psykiatrisk vård under storhelger, finns det naturligtvis individer som tycker jul och storhelger är hemska. Som jag har förstått är det framför allt skillnaden mellan hur omvärlden verkar må (alla verkar lyckliga) och det egna måendet som plågar patienten. Emellanåt resulterar det i ett dåligt samvete att man inte lyckas hålla fasaden och visa sig så glad som närstående förväntar sig vid storhelger eller en irritation över att omvärlden firar och är glada medan man själv mår miserabelt. Minnet av tidigare jular som inte har blivit lyckade påverkar också.
För vissa patienter med påtagligt låg funktionsnivå (psykisk utvecklingsstörning/förståndshandikapp) kan det vara förväntningarna som ställer till det. Patienten blir så uppspelt innan jul (och alla paket man hoppas få) att sömn och rutiner försvinner vilket resulterar i olika former av känsloutbrott. En besviken, övertrött, femåring brukar gå att hantera på julen men om det är en vuxen person med en femårings fungerande kan det bli lite svårare.
Sammanfattningsvis tycks julen inte påverka den psykiskt sjuke på annat sätt än den påverkar övriga individer i samhället. Och för de individer som har extra svårt för julen så kan jag meddela lite tröst: Håll ut, om två veckor är det över!
Gratulerar kollegorna i södra delarna av landet som tar upp tråden…
Självskadepatienter får lägga in sig själva
Det är nästan exakt tre år sedan som jag var i Lund och presenterade metoden.
Jag har i tidigare inlägg både uttalat mig om medias felaktiga beskrivningar av vårdförlopp och deras hets mot enskilda medarbetare, men även påpekat organisationens egenhet att försöka peka ut enskilda.
En studie i ämnet, av Maria Wramsten Wilmar och kollegor, beskriver att så är fallet, men att det framför allt är organisationen som står för utpekandet. Media söker en syndabock och organisationen pekar ut det lämpliga offret:
”Det man kunde se tydligt i rapporten var att individen som utsattes för det mediala fokuset ofta blev lämnad väldigt ensam.
– Det som händer då är att individen som puttas fram blir väldigt stressad och mindre nöjd över det som kommer ut. Tendensen i många ledningsgrupper är att se på problemet som att det var den enskilde chefen som var helt ansvarig, inte gruppen eller organisationen som helhet.
Konsekvensen blir en rädd organisation med en stor rädsla inför att fatta kontroversiella beslut och bli ”offrad” på detta sätt till allmänhetens beskådan”.
Det här är naturligtvis oerhört bekymmersamt. Att enskilda chefer offras är i sig inte ett gigantiskt problem även om det kan leda till personliga tragedier. Det stora bekymret är när vi har en hel sjukvård som är paralyserad av skräck inför att fatta beslut som kan tolkas negativt i media.
Ett tragiskt ärende 2012 visar effekten av förlamande rädsla hos professionen. En patient med endometrios bollas runt mellan olika kliniker och olika läkare utan att någon fattar beslut om operation. Det ovanliga med detta mediadrev är att drevet inte pekar ut en individ utan illustrerar det faktum att alla inblandade läkare har velat undvika att bli den individ som fattar det avgörande beslutet.
Jag minns själv nedläggningen av enhet 24 där jag visserligen kunde känna en sorg över att splittra upp ett välfungerande team, men där jag samtidigt kände att jag kunde andas ut då jag inte ständigt behövde stå i skottgluggen för att hamna i ett mediedrev.
Det har varit ovanligt händelserika veckor, och en lägre aktivitet på bloggandet.
9/11 blev det klart att jag ska återuppta arbetet som Medicinsk ledningsansvarig (MLA) på allmänpsykiatriska enheten. Jag hoppade av uppdraget i april av lite olika orsaker. Återupptar arbetet 1. december.
10/11 var jag på SYLFs (Sveriges Yngre Läkares Förening) utdelning av årets handledarpris. Jag var själv nominerad, vilket alltid är en stor ära.
12/11 kom insändaren i SMP med frågor direkt till läkargruppen. Turligt nog hade vi läkarmöte samma dag så vi kunde snabbt författa ett svar med klinikens läkare samlade. (förra inlägget)
Senare på kvällen var jag i Lund och föreläste om självdestruktivitet och vårdfilosofi för KdK.
13/11 inträffade de tragiska dåden i Paris vilket inte direkt påverkade mitt arbete, men som ändå upptog mina tankar den helgen.
19-20/11 hade vi läkardagar då vi i inspirerande miljö planerade fortsatt arbete på kliniken.
21/11 var jag jour och hade förmånen att få bistå polisen i Växjö i ett par ärenden. Polisen och psykiatrin är rätt nära samarbetspartners under jourtid och för mig är det är högt prioriterat att det samarbetet flyter.
Den gångna veckan har jag återigen fått medverka i Smålandsposten. 23/11 fick jag spy lite offentlig galla över Lex Maria-anmälningar och 27/11 fick jag uttala mig om självskadevården i Kronoberg då SMP gjorde ett reportage om en patient. I huvudsak tyckte jag att jag blev rätt citerad men jag sa inte att suicidriskbedömningar var ”näst intill omöjligt” att göra. Jag sa att det var omöjligt.
Lokalpolitiskt ökade spänningen i onsdags 25/11 då SD röstade för alliansens budget i Regionen. Detta innebär att den styrande röd-gröna minoriteten för styra med en budget som de själva inte valt. Om detta kommer att påverka planerna på psykiatribygget återstår att se.
Min låga aktivitet på bloggen har naturligtvis ingenting att göra med att Fallout 4 släpptes för snart tre veckor sedan. Jag är naturligtvis en alldeles för seriös person för att vara ute och leta efter Diamond City i ett postapokalyptiskt landskap.
Den lokala debatten fortsätter om nybyggnationen av psykiatrin.
Vänsterminoriteten har fattat beslut om nybyggnation på Sigfridsområdet. Alliansen har överklagat beslutet med hänvisning till att det blir för dyrt. Förra veckan skrev regionpolitiker Ove Löfgren ett inlägg med direkt fråga till läkarna på vuxenpsykiatrin.
Ändrat fattat beslut pm psykiatrihus
Idag svarade läkargruppen på frågan
Flera nackdelar med att samlokalisera psykiatrin
Det stora bekymret är det oerhört knappa utrymmet med obefintliga möjligheter till utbyggnad och avsaknad av kommunikationer.
Fick höra ett rykte i veckan och har ännu inte kunnat kontrollera sanningshalten. Kravet på Lex-Maria-anmälan efter suicid ska försvinna… Kan detta vara sant?
I februari 2006 införde dåvarande kontrollmyndighet, socialstyrelsen, ett krav att:
-alla suicid, där personen har haft en vårdkontakt senaste månaden, ska anmälas enligt Lex Maria.
Lex Maria är en lag som fastslår hur vårdskador ska utredas. I och med kontrollmyndighetens krav bestämdes det alltså att alla självmord alltid ska anses vara vårdskador, d.v.s. orsakade av brister i vården. Under tio års tid har sedan ett vansinnigt utredande pågått. Oinsatta och oerfarna tjänstemän har försökt tolka journaler och lokala rutiner för att hitta på någon felaktighet att slå ner på som kan anses vara orsaken till att ett självmord inträffat. Lokala chefsläkare och internutredare har tävlat om att på alla sätt bistå i vansinnet för att hjälpa kontrollmyndigheterna att hitta på fel.
Det har inte funnits ett spår av vetenskaplighet i utredandet. Det som har ansetts vara totalt fel i det ena fallet har plötsligt ansetts vara rätt i nästa fall. Det har aldrig handlat om att hitta en förklaring till varför en människa tar sitt liv. Det har enbart handlat om att upprätthålla en illusion av patientsäkerhetsarbete, så att politiker, massmedia och allmänhet ska känna sig nöjda. Under tio år har ingen ens kommit på tanken att systematiskt samla in de uppgifter som framkommer för att se mönster och på sikt kunna förhindra framtida suicid.
Kontrollmyndigheternas agerande i denna fråga visar på synnerligen grav inkompetens och en närmast bottenlös dumhet.
Lokalt kan jag påminna mig åtminstone sex kollegor som slutat sin tjänst på kliniken inom ett år efter en förödande internutredning. Sex kollegor är vad som hade behövts för att upphöra med hyrläkareländet på kliniken.
Nu säger alltså ryktet att IVO har beslutat sig för att plocka bort kravet på Lex-Maria-anmälan efter vart självmord från och med 1/1-2016. Fortfarande finns det krav på lokala internanalyser, och i de fall där det framkommer att självmordet inträffat på grund av vårdskada så ska anmälan fortsatt gå till IVO. Lokala utredare är förmodligen fortfarande så låsta i gamla mönster att de kommer att fortsätta med den invanda rövslickarmentaliteten (ursäkta uttrycket) och rapportera påhittade brister så fort möjligheten uppstår.
Hela denna historia är en vårdskandal av dimensioner. Det enda man har uppnått med utredningsvansinnet är läkare som slutat vara fastanställda och övergått till att vara hyrläkare, närstående som har en kvarstående bitterhet för att vården orsakade ett självmord och patienter som inte vågar söka psykiatri då specialiteten framstår som inkompetent. Samtidigt har man inte lyckats påverka suicidtalen i samhället över huvud taget.
Jag vet inte om IVO slopar kravet på anmälningar för att det inte fungerar eller för att man vill ha lite färre arbetsuppgifter. Vad man naturligtvis borde göra är att införa krav på att anmäla suicid i kvalitetsregister, så att man på sikt skulle kunna hitta samband och riskfaktorer. Det är faktiskt inte så svårt att göra rätt i den här frågan.
…å andra sidan kanske det bara är ett rykte. Vi får väl veta om någon månad.
Det här inlägget tillhör överkursen och åtgärden är inget som ska brukas med regelmässighet. Det finns dock tillfällen i kontakten med människor när sedvanligt samtal inte når det önskade resultatet.
Jag vet att detta används emellanåt inom vården, men eftersom ämnet är så känsligt, och kan uppfattas stötande för vissa, finns det inte nedskrivet vad meningen är och hur man, som vårdarbetare, ska bete sig.
Den som har sett tillräckligt många amerikanska filmer har någon gång snubblat över situationen där en person i filmen blir hysterisk och någon i omgivningen delar ut en örfil för att bryta hysterin (om inte annat parodieras detta beteende i den gamla komedin Airplane 2). Tanken med örfilen är att bryta ett icke funktionellt tankemönster genom att applicera ett tillfälligt, starkt känslomässigt intryck. Liknande effekt uppkommer om man slår handflatan i bordet. Jag har inte provat något av detta vare sig i arbetet eller på fritiden. Jag försöker bara förklara vad den tänkta vinsten är med agerandet.
Vid vården av patienter med grava, destruktiva beteenden (självskador, droger…) hamnar kommunikationen ibland i fastlåsta positioner. Inga argument tycks bita, inga försäkringar, inga terapeutiska samtal, inga motiverande samtal, inga vetenskapliga eller medicinska fakta hjälper. Som behandlare sitter man i den obehagliga situationen att patienten väljer en livsfarlig väg i livet, trots den hjälpen man försöker erbjuda.
Vid dessa tillfällen kan den terapeutiska konfrontationen vara en väg att gå. Människans minne är så konstruerat att vi har lättare att minnas sådant som avviker från det vanliga. Genom en terapeutisk konfrontation kan vi applicera ett tillfälligt, starkt känslomässigt intryck, samtidigt som vi beter oss på ett (i vården) ovanligt sätt, kan vi hoppas att nå fram med vårt budskap och förhoppningsvis få till stånd en livräddande beteendeförändring.
Jag har fått till mig att jag inte bör journalföra konfrontationen som en utskällning utan istället använda ordet konfrontation. Jag är dock ganska mån om att journalföringen ska vara korrekt och använder ibland ordet utskällning om det var det som skedde. Den terapeutiska konfrontationen innehåller i sort sett samma ingredienser som en normal utskällning:
- Argt utseende
- Skarp och något förhöjd röst
- Ord som vanligtvis inte passar vid besök i vården (t.ex. någon enstaka svordom…)
- Inte vara i affekt. Som behandlare konfronterar man aldrig för att man är arg. Man skäller för att nå fram med ett budskap
- Inte kränka. Man får aldrig använda personangrepp, tillmälen eller elakheter. Det är patientens beteende, och vad detta beteende kan ställa till med, som man konfronterar – inte patienten.
- Endast med patientens bästa i åtanke. Även om det inte låter så i stunden är målet med insatsen att hjälpa patienten. Har man inte patientens bästa för ögonen så skäller man inte heller på den.
- Vara beredd på att få skäll tillbaka. Om man som vårdpersonal höjer rösten får man förvänta sig, och acceptera, att patienten svarar med samma mynt. Det gör patienten rätt i och ingen skugga bör falla över denne.
- Vara beredd att följa upp. En effekt av en känslourladdning som konfrontation innebär är att det kommer massor av nya tankar, både bra och dåliga. Det kan behövas några timmar eller dagar att sortera dessa tankar. Det är oerhört viktigt att följa upp detta med ett nytt samtal med patienten där man kan hjälpas åt att organisera de nya tankarna.
- Vara beredd att be om ursäkt. Även om man själv inte var arg vid tillfället så vet patienten inte alltid om det. Man bör regelmässigt be om ursäkt för sitt beteende vid slutet av samtalet och upprepa ursäkten vid uppföljande samtal.
Varför tycker jag då att det är viktigt att dokumentera denna kontroversiella intervention?
Dels, som jag inledde med, tror jag att det ibland är det enda sättet att få igång en ömsesidig kommunikation, dels har jag sett vad alternativet är. Det finns patienter som i åratal har remitterats runt i vårdapparaten, med grava destruktiva beteenden, där ingen behandlare har velat ta en konflikt. När patienten har uttryckt frustration eller missnöje har man bytt behandlare till någon som inte heller vill hamna i konflikt. Patienten har hänvisats till patientnämnden eller någon kontrollmyndighet, vilket resulterat i ett antal papper och kanske rutiner, men utan effekt för patienten eller dennes behandling. Att som patient försöka hävda sig mot en pappersstyrd vårdapparat är oerhört tidsödande och förnedrande. Att få skälla tillbaka på sin behandlare, och säga sitt livs mening, kan vara betydligt mer stärkande.
Jag skäller oerhört sällan på någon. Jag gillar inte konflikter. Men någon gång om året hamnar jag i en situation där jag tror att den terapeutiska konfrontationen är det bästa för patienten. Jag ser det som mer respektfullt att ta den konflikten än att acceptera att en människa förstör sitt liv.
2015-10-14 visade svt 1 Uppdrag granskning där psykiatrin i Malmö granskades och framför allt koncentreras programmet kring ett självmord hos en ung manlig patient.
Självmordet är naturligtvis ytterst tragiskt. Det blir inte mindre tragiskt när Uppdrag granskning beskriver att det funnits nio självmord i anslutning till psykiatrisk vård i Malmö förra året och sex självmord i år. Jag kan inte finna ord för att på något sätt beskriva eller lindra den tragik som ett självmord innebär.
Det uppdrag granskning gör är att ta denna tragik och göra bra TV av den. Man utgår från det enskilda fallet, hittar svårbegripliga passager i journalen och intervjuar personer som med efterklokhet kan beskriva vad som borde ha utförts för att förhindra tragiken.
En relativt stor del av programmet ägnas åt tidsrymden vid tillsyn. Vi får veta att tillsyn av patienter var femte minut hade kunnat förhindra hjärnskador i det enskilda fallet. Men man glömmer hur det hade påverkat alla andra patienter på alla andra avdelningar – att väckas var femte minut för att en personal ska kontrollera hur läget är kanske inte är de bästa förutsättningarna för sömn.
Chefsläkaren, Gunnar Moustgaard, intervjuas och försöker balansera orden för att inte peka ut någon, men ändå antyda att någon nog har brustit i rutiner.
Professor Runesson och Dr Pendse intervjuas och menar, i all efterklokhet, att självmordsrisken var uppenbar
IVO intervjuas och menar att de inspekterar malmöpsykiatrin för fullt.
Men felet är att IVO och övriga utgår från att fler rutiner, mer övervakning, mer bedömningar är det som räddar liv. Men det är inte sant. Det finns ingenting som tyder på att dessa åtgärder skulle ha suicidminskande effekt. IVO har gjort nio inspektioner och detta har inte givit effekt. Region Skåne har gjort en gigantisk utbildningssatsning och författat nya rutiner, också utan effekt.
Att utgå från det enskilda fallet ger aldrig några svar på vad som skulle kunna förhindra framtida självmord. Uppdrag granskning är ursäktade för deras uppgift är inte att hitta svaren. Men chefsläkaren och IVO utgår också bara från enskilda fall och de borde veta bättre. Fallbeskrivningar är uselt vetenskapligt underlag.
Alla intervjuade biter sig fast vid myten om att det går att förutsäga vilken individ som kommer att ta sitt liv och de vrider argumenten och formuleringarna för att undvika att uttala en allt mer självklar sanning: Det går inte att förutse vilken individ som kommer att ta sitt liv. Det är omöjligt. Vi bör inte bygga suicidprevention på en omöjlig uppgift.
Och medan psykiatripersonal får fler och fler utbildningar och mer och mer rutiner för att utföra en uppgift som bevisligen är omöjlig, så blir det allt mindre tid till medmänsklighet och omtanke på avdelningen. Och det kanske är medmänsklighet och omtanke som hade räddat liv egentligen.
Om det finns en ökning av antalet självmord i Malmö senaste 1,5 åren så beror det med all sannolikhet på slumpen, och antalen kommer då snart att sjunka oavsett vilka insatser man gör.
Även denna vecka, 2015-10-05, blev det lite uppmärksamhet i SMP, denna gång gällde det en nystartad studie:
Texten lyder som följer:
Minskade självskador ska studeras
Antalet tvångsvårdade självskadande patienter är idag noll inom vuxenpsykiatrin i Kronoberg. En så stor framgång att det nu blir föremål för en vetenskaplig studie.
Växjö – Vi måste helt enkelt titta på vad det är i vår vårdfilosofi som verkligen fungerar, säger överläkare Anders Albinsson som börjat behandla även bipolära patienter utifrån samma metoder.
Det var han tillsammans med överläkare Janos Groza som 2008 bestämde sig för att vända på behandlingen, istället för långa och många inläggningar, ofta som tvångsvård och med medicinering bestämde de sig för att fokusera på det friska hos patienterna.
– Det blev som en ond cirkel, patienterna skadade sig själva för att uttrycka att de mådde dåligt och de fick hela tiden prata om självskada och självmord.
Ett 40-tal personer med svårare självskadebeteende fick nu istället ”frikort” till en kortare inläggning på 2-3 dagar, de kunde alltså själva bestämma om de skulle läggas in. Behandling och medicinering fortsatte, men de hade nu ett eget ansvar.
– I början kändes det också oerhört farligt, tre gånger i veckan hörde akuten av sig när någon av våra patienter hade försökt ta livet av sig. 150 självmordsförsök om året fick jag lyssna till, då var jag orolig men efter två år utan något fullbordat och när det sedan vände så kände vi en stor glädje.
Det är Anders Albinssons kollegor Jóhann Hauksson och Almira Begagic som kommer att gå igenom alla patienternas journaler för att följa deras utveckling.
Ryktet om resultaten i Växjö börjar sprida sig men med en vetenskaplig studie kan man nå ut och förändra vården i Sverige och världen.
– Det är därför det är så viktigt att vi kan sätta siffror på vårt arbete, säger Jóhann Hauksson.
Även tvångsåtgärder som bältesläggningar har nästan helt försvunnit för självskadepatienterna inom vuxenpsykiatrin. Samtidigt har åklagare startat en förundersökning riktad ledningen för rättspsykiatriska regionkliniken efter att man tvångsgipsat en självskadande patient. Dit har landsting från södra Sverige skickat sina svåraste patienter
– Det är speciellt att vi i samma region med bara 500 meter emellan varandra har jobbat i de två absoluta ytterkanterna av hur man ser på problematiken.
Regionklinken har följt vad majoriteten i vården hela tiden tyckt varit rätt. Lås in patienterna, skydda dem och låt dem inte skada sig. Det vi gjorde var egentligen tvärtom. Låt patienterna få en chans på utsidan men ge också en möjlighet att komma tillbaka in i vården vid behov, säger Anders Albinsson.
SBU-rapporten om suicidriskbedömningar uppmärksammades i lokalpressen i förra veckan 2015-09-28.
Texten lyder som följer:
Metoder för att bedöma självmord underkänns
Skattningsdokument för att bedöma risk för självmord är inte tillförlitliga. Ändå används de inom sjukvården.
Överläkare Anders Albinsson, inom vuxenpsykiatrin i Region Kronoberg, tycker de ska tas bort.
VÄXJÖ. Inom sjukvården används olika typer av skattningsinstrumentför att bedöma risken för självmord. Syftet är att identifiera vilka patienter som löper störst risk. Forskare har därför konstruerat olika typer av skattningsinstrument som kan användas bland ungdomar och vuxna. Modellerna är ofta uppbyggda kring frågeformulär kring psykisk ohälsa och skattningsskalor.
Statens beredning förmedicinsk utvärdering (SBU) har nu gått igenom det vetenskapliga stödet för dessa instrument.
SBU:s slutsats är entydig. Instrumenten prickar sällan rätt och de är inte tillförlitliga. 16 olika instrument har granskats och ingen fr godkänt. De har begränsad nytta i den kliniska vardagen. Pedagogiskt kan de ändå ha ett värde och en påminnelse för vårdpersonal när de ska ställa frågortill patienten om suicid. Men sammantaget krävs mer forskning å området framhåller SBU.
– I hela min karriär har jag tyckt att dessa instrument inte ska användas, säger överläkare Anders Albinsson, som inte är förvånad över resultatet av SBU:s genomgång.
Han har följt forskningen i många år och varit väldigt kritisk till användningen av skattningsinstrument för att bedöma självmord.
– Av någon outgrundlig anledning vill ändå kontrollmyndigheterna att vi ska använda dessa.
Vid vuxenpsykiatrin i Växjö har de haft suicidprevetionsprogram.
– Vi har pratat om att de kan användas, men att det inte är något krav.
Nu efter SBU:s granskning står det än mer klart. Metoderna håller inte vetenskapligt.
-Runt om i vården har man rekommenderat att använda dessa skalor. Man vill ju så gärna göra något åt självmordsproblematiken. Men jag tycker inte de ska användas framöver.
Om det verkligen blir så att sjukvården och psykiatrin avstår från att använda dessa skattningsskalor återstår att se.
– Vi får se vad vården väljer. Vetenskap eller vidskepelse, säger Anders Albinsson
dralbinsson 