Igår var det rikstäckande konferens i Stockholm i självskadeprojektet.
Några positiva nyheter fanns med:
Första resultaten från ERGT- (Emotion Regulation Group Therapy) studien visade goda resultat, och det planeras för nya behandlingsgrupper.
Studien angående brukarstyrda inläggningar (det vi kallar ”Fribiljetter”) ligger i startgroparna
Den s.k. ”kaskadutbildningen” (45 min utbildning för personalgrupper hos vårdgrannar med information om självdestruktivitet och bemötande) har mottagits väl
Utbildningssatsningen för psykiatripersonal, Att möta självskadebeteende, har kommit igång och flera grupper har genomgått denna.
Kvalitetsdokumentet med rekommendationer vid omhändertagande av självdestruktiva patienter är färdigt. De tio punkterna har blivit sju. De innehåller en del bra rekommendationer (och en del mindre bra) och får väl sammantaget anses vara en hyfsad start att börja med.
Åsa Nilsonne höll en kort inspirationsföreläsning och ställde frågan ”Har vi missat något?”. Föreläsningen var bra och svaret, som jag ser det, är ja.
Även om det på konferensen fanns enstaka uttryck för att självdestruktiva patienter kan ha ett egenansvar, att självskadeproblematiken inte enbart är en psykiatriskt utmaning, att psykiatrisk vård skulle kunna ha negativa effekter, så kändes det mer som krydda på teoribildningen än en nödvändig bas att bygga på.
Det mest grundläggande för självskadebehandling, att ifrågasätta suicidriskbedömningen, vågar man ännu inte göra.
Tyvärr leder detta till att den mest svårbehandlade självdestruktiva gruppen lämnas utanför sedvanligt behandlingsarbete.
Förslaget som nu ligger innebär att det ska byggas två eller fler högspecialiserade centrum för självskadepatienter. Dessa jämställs med behandlingshem i landstingets regi, med multiprofessionella team bestående av erfaren personal. Det som presenteras är i grunden samma koncept som Växjös rättspsykiatri redan har ägnat sig åt. Det som skiljer en aning är att dessa centrum inte ligger inom rättspsykiatrins område (så att det inte går att blanda patienter som är dömda för brott med patienter som enbart är självdestruktiva). Det finns också ett större fokus på anhörignärvaro, transparens (det vill säga att det lättare ska gå att se vad som händer inne på klinikerna) och forskning.
(Jag har aldrig själv jobbat på rättspsykiatrin i Växjö – jag arbetar på vuxenpsykiatrin i Växjö)
Jag tror att högspecialiserade centra är fel väg att gå, och jag är ganska oroad över den utvecklingen.
En ny studie om orsaker som kan leda till självmord publicerades i veckan. Jag har inte läst studien och refererar här till nyhetsartikeln.
Var femte självmord kopplat till arbetslöshet
Enligt artikeln skulle alltså vart femte självmord vara kopplat till en psykosocial faktor, nämligen arbetslöshet. Det här är verkligen ny kunskap och går i stort sett tvärt emot vad som idag är praktiskt förfarande inom suicidpreventionen.
Det här är viktig kunskap säger experten på förebyggande av självmord, Danuta Wasserman från Karolinska Institutet. Men man ska komma ihåg att självmord ofta har flera orsaker.
– Vi vet att de som tar livet av sig inte gör det på grund av en enda orsak. Arbetslösheten kan bli den sista droppen i den totala livssituationen.
Framför allt är det här pinsam kunskap för Professor Wasserman. Wasserman har drivit en teori att självmord är en följd av depression, vilket vanligen ses som ett sjukdomstillstånd. Detta har lett till ett fokus på suicidriskbedömningar (med påföljande inläggningar och övervakningar) samt läkemedelsbehandling och psykoterapi. Händelseanalyser efter självmord tittar bara på sjukvårdens agerande, det ägnas aldrig en tanke på utlösande faktorer. Det saknas helt kunskap och metoder för handlägga psykosociala faktorer bakom självmord.
Wasserman försöker rädda sin teori genom det gamla argumentet att suicidprevention är ett komplext problem: -”…de som tar livet av sig inte gör det på grund av en enda orsak”.
Det är avgörande med insatser för de som blir av med jobbet, säger professor Danuta Wasserman.
– Åtgärder för personer som blir arbetslösa eller varslade så att de kan tala med andra i samma situation. Det värsta är att inte tala med någon och låsa in sig i sin desperation och depression.
Från psykiatrins sida så är detta tomma ord. Vad vi behöver veta är HUR vi ska prata, för att undvika självmord. Wasserman borde antingen beskriva detta eller vara tydlig med att hon inte vet. Om Wasserman hade varit ärlig och tydligt deklarerat: -”Vi vet inte idag hur vi ska undvika självmord i befolkningen”, så hade vi kanske haft bättre studier och därmed mer kunskap. Genom att hålla sig fast vid gamla, icke bevisade, teorier så har kunskapsutvecklingen hindrats.
I studien har man tittat på en viktig psykosocial faktor, arbetslöshet. I verkligheten ser vi som arbetar med patienter ett antal andra faktorer som har liknande inverkan: relationskriser, ålderskriser, identitetskriser, kränkningar…
Tänk vilken kunskapsbas man hade kunnat bygga upp om man hade valt att titta på detta vid händelseanalyser efter suicid.
Ett stort bekymmer för suicidpreventionen är det allt mer luddiga begreppet ”depression”. Begreppet pendlar mellan att betyda allt från att ”må dåligt” till den medicinska/biologiska diagnosen.
Jag hoppas att denna studie följs av fler så att samhället i framtiden kan hitta verksamma metoder att hjälpa de människor som hamnar i suicidnära tillstånd.
Jag har i flera inlägg ondgjort mig över de kontrollmyndigheter som ska ansvara för säker vård. Idag ska jag förklara varför jag har denna inställning och varför det är IVO (och tidigare socialstyrelsen och HSAN) som i själva verket är den största patientsäkerhetsrisken för psykiatrin.
Jag har i tidigare inlägg förklarat att suicidriskbedömningen inte har någon vetenskap bakom sig och att denna bedömning i stort sett grundar sig på hur orolig bedömande läkare blir.
Eftersom jag i flera år har arbetat i slutstationen av vårdkedjan så har detta varit uppenbart. Det är alltså jag, och min kollega, som har tagit emot patienter som andra kollegor är oroliga för. Vi har egentligen inte haft några unika eller speciella behandlingsmetoder för dessa patienter. Vi har bara valt att inte låta vår egen oro styra våra bedömningar.
Den största patientgruppen vi har tagit emot är naturligtvis de patienter där andra kollegor har varit oroliga för suicidrisken. En annan grupp är de patienter som inte är nöjda med behandling och där det, från inremmiterande, har uppfattats en stor risk att patienten eller närstående kommer att lämna in en missnöjesanmälan.
Det här kan naturligtvis låta oerhört märkligt för den oinsatte. Hur kan det vara så att välutbildade läkare väljer att låta oro styra över vetenskap?
En ny studie, från Storbritannien, ger oss svaret på den frågan. Att bli anmäld och utpekad för att ha gjort fel upplevs som oerhört stressande för läkaren. Så stressande att det kan utlösa både depressiva symtom och självmordstankar hos läkaren.
Anmälda läkare gick i självmordstankar
Läkaren, som blir orolig för en patient (orolig att patienten ska ta sitt liv, eller orolig att patienten ska lämna in en missnöjesanmälan) riskerar alltså att själv få en kraftfull depressiv reaktion. Helt plötsligt blir det ganska naturligt att läkaren hellre väljer att göra någon åtgärd för att slippa vara den person som riskerar att bli anmäld.
Naturligtvis finns det dåliga läkare, och läkare som begår riktiga fel i sin yrkesutövning, och det måste gå att anmäla och utreda dessa händelser. Självklart måste samhället, via kontrollmyndigheter, ha möjlighet att se till att det är säker vård bedrivs i sjukvården.
Detta gäller dock inte inom psykiatrin, där kontrollmyndigheterna aldrig har uttalat sig om vad som är säker vård och osäker vård i förväg, utan bara uttalar sig när ett suicid inträffat, eller när någon har anmält missnöje mot givna insatser.
Inom psykiatrin arbetar man alltid under IVOs Damoklessvärd.
Enda sättet för läkare, och annan vårdpersonal inom psykiatrin, att skydda sig mot framtida anmälningar och påföljande dåligt mående är att träffa så få patienter som möjligt och undvika att träffa de svårast sjuka eller störda patienterna. Helst bör man inte arbeta inom psykiatri över huvud taget. Skulle man någon gång träffa en patient där man upplever minsta risk att något hemskt ska hända så gäller det att remittera patienten vidare till någon annan, vårda patienten inneliggande – gärna på tvång, övervaka patienten och undvika att ge permissioner.
På så sätt minskar man risken för egna, framtida depressiva symtom och eventuella självmordstankar.
Vi sammanfattar den logiska kedjan:
1. IVO (och tidigare andra kontrollmyndigheter) utför oseriösa händelseanalyser på slumpmässiga anmälningar
2. (Vissa) läkare far så illa av anmälningar att de gör allt för att slippa dessa.
3. För att slippa anmälningar (med påföljande dåligt mående) reagerar läkaren med:
3.a – Undvika problemet genom att träffa så få patienter som möjligt, aldrig träffa svårbehandlade patienter, inte arbeta inom psykiatri
3.b – Skjuta över risken på en kollega genom att remittera vidare, använda inläggningar på avdelning eller via journalföring påtala andra medarbetares ansvar
3.c – Utföra överdrivna åtgärder för att undvika senare kritik: Tvångsvård, låsta avdelningar, undvikande av permissioner och utskrivning
4. När vi har läkare som arbetar med att skydda sig själva enligt metoderna i punkt 3, så får vi inte en bättre vård – Vi får en sämre och mer patientfarlig vård.
Vi kan i och med detta leda i bevis att: den händelsekedja som IVO (och tidigare kontrollmyndigheter) utlöst leder till overksam och patientfarlig vård.
IVO är idag den största patientsäkerhetsrisken inom svensk psykiatri.
Det här kan tyckas vara ett inlägg i egen sak. Man kan också tro att det handlar om arbetsmarknadspolitik.
Egentligen handlar detta om ren matematik.
Den mest tongivande personalen inom vården är läkaren. Inte bara för att denne har finast titel, längst utbildning och störst bredd i sitt kunnande, utan även för att denne har befogenheten att göra bedömningar och fatta majoriteten av alla tänkbara vårdrelaterade beslut. Läkaren anger, vare sig denne vill eller inte, riktlinjerna för given vård inom en vårdinstans.
Inom några år kommer mycket av läkarens uppenbara arbetsuppgifter (utredningsförslag, terapirekommendationer…) att kunna ersättas av rutiner eller datorprogram. Läkarens tongivande roll, eller mandatet att fatta de svåra besluten, kommer dock inte att gå att ersätta på samma sätt.
Det märks tydligt på en arbetsplats inom vården, om det finns (eller saknas) stabila, kontinuerliga, beslutsförmögna och ledande läkare. Den läkare som inte har dessa egenskaper kan, i teorin, redan idag ersättas av en rutin eller en dator.
De senaste 10-15 åren har hyrpersonal gått från att vara en lösning på en kortvarig personalbrist till att bli ett kroniskt gissel på ett flertal vårdgivande arbetsplatser. För att dämpa ökande personalkostnader för hyrläkare har landstingen låtit vanliga läkarlöner halka efter, vilket har drivit på utvecklingen med fler läkare som söker sig till hyruppdrag.
Gunnar Wetterberg, Expressen, beskriver utvecklingen korrekt:
Stafettläkare är en följd av Jantelagen
En hyrläkare motsvarar inte en fastanställd, och detta är inte en fråga om medicinsk kompetens. Genom att inte vara insatt i det system man arbetar inom så genererar den genomsnittlige hyrläkaren, med korttidsuppdrag på en allmänpsykiatrisk enhet, mer onödiga återbesök, mer onödiga läkemedelsbyten och fler interna remisser för terapeutiska behandlingar. På så vis blir hyrläkaren inte ”bara” 2-3 gånger dyrare än en fastanställd läkare. Räknas alla kostnader in blir hyrläkaren 3-4 gånger dyrare än en fastanställd.
Hyrläkarproblemet handlar inte om rättvisepolitik. Det handlar bara om matematik.
Det kostar mer pengar och genererar sämre vård att använda hyrläkare.
Det kostar mindre pengar och genererar bättre vård att satsa på fastanställda läkare, även om detta innebär att läkarlönerna måste höjas.
Lösningen är inte att försöka reglera hyrläkarmarknaden, även om denna kanske bör ses över. Lösningen består av flera olika delar, men en inte oviktig faktor är att höja läkarlönerna. Jantelagen kanske säger oss att det finns någon orättvisa i detta – matematiken säger oss att det blir billigare för hela samhället. Ju mer man hållit emot läkarlönerna hittills, desto mer har man förlorat i hyrläkarkostnader.
Förutom den politiska rädslan för jantelagen så kommer en verksam höjning av läkarlönerna att kosta en del pengar initialt. Det är det pris man får betala för att man ignorerat problemet under ett eller två årtionden. För varje år man väljer att vänta så kommer den framtida kostnaden att öka.
”Det är en ynkedom att landstingen struntar i både kvalitet och kostnader för att slippa löneavunden”
Bifogar en högintressant artikel från dagens läkartidning.
Flera av de ”sanningar” som vården utgår från visar sig inte hålla över tid. Artikeln uppger en halveringstid på 45 år.
Detta innebär att hälften av det man trott sig vara en sanning inte längre är det efter 45 år. Denna halveringstid kommer kanske inte att gälla framöver. Studier utförda för 50 år sedan går inte riktigt att jämföra med dagens studier.
Medicinska sanningar håller inte i evighet
Det ger naturligtvis ett hisnande perspektiv att tänka på, och det innebär naturligtvis ett krav på läkaren att hålla sig uppdaterad gällande ny kunskap samt vara kritiskt granskande mot både nya och gamla studier.
Framför allt krävs det en stor portion ödmjukhet att inse att allt som jag idag tror är det bästa att göra för patienten kan imorgon visa sig vara onödigt, eller till och med skadligt.
Vi kommer förbi en del av dessa utmaningar genom att vara noggranna i våra uppföljningar och lita på vårt sunda förnuft.
Ibland känns det som att hela världen förändras framför ens ögon, och hela världsbilden sätts i gungning. IVOs generaldirektör, Gunilla Hult Backlund, uttalar sig på DN debatt, och det är ett väsentligen klokt och sunt inlägg. Jag kan inte låta bli att undra, har jag läst rätt?
För mycket dokumentation äventyrar patientsäkerheten
IVO, som myndighet har existerat sedan 2013, men på många sätt bär man vidare traditionen från tidigare kontrollmyndigheter HSAN och socialstyrelsen, med delar av de myndigheternas uppdrag. Under årtionden har dessa myndigheters enda funktion (när det gäller psykiatri) varit att utföra oseriösa händelseanalyser och kräva nyskrivna rutiner för att ge sken av patientsäkerhetsarbete.
Debattartikeln friserar verkligheten något:
”När vårdgivare själva föreslår och vidtar åtgärder för att komma tillrätta med brister i vården är framtagandet av nya eller reviderade riktlinjer, rutiner och policys de i särklass vanligaste. Det förekommer till och med att det tas fram rutiner för att följa upp befintliga rutiner.”
Beskrivningen är visserligen helt riktig, men det är ju kontrollmyndigheterna som har lärt vårdgivarna hur dessa ska agera, med hot om vite om inte nya rutiner tas fram. Detta berörs också:
”Det kan till och med vara så att tillsynsmyndighetens traditionella fokus och efterfrågan på riktlinjer och rutiner har bidragit till en ökad och inte alltid ändamålsenlig byråkratisering. Det vi letar efter och begär in påverkar självklart vad vårdgivaren prioriterar. Vi måste börja reagera lika kraftfullt på överdokumentation som när vi konstaterar att viktiga händelser inte är dokumenterade”
Här ser jag i och för sig risken att framtida händelseanalyser kommer att resultera i antingen att IVO framhåller överdokumentation eller underdokumentation, som orsak till felbehandling.
Varför inte helt enkelt pröva att inte reagera alls? Om IVO inte kan tala om i förväg vad som är rätt och fel, varför ska man då låtsas efteråt att man faktiskt visste?
Artikeln innehåller också en viss del självkritik, och en hoppfull slutkläm:
”…I arbetet med att få till stånd denna förändring behöver även Ivo och andra myndigheter ändra arbetssätt. Vårt arbete ska i lägre grad resultera i nya riktlinjer hos vårdgivaren, men i insikter och verktyg för effektivare dokumentation, kommunikation och patientmedverkan.”
Hade jag varit i Gunilla Hult Backlunds situation hade jag kanske också haft samma nedtonade och diplomatiska tonläge (inte troligt, men kanske…). Det är inte alltid effektivt att kritisera sina medarbetare, eller företrädare, allt för hårt.
Ute på psykiatriska kliniker har IVO dock ett påtagligt dåligt rykte och, som jag ser det, kommer det att behövas en mycket kraftfull kursändring för att klinikerna ska få någon respekt för denna kontrollmyndighet.
Jag stöder Gunilla Hult Backlund i de tankar hon framför och hoppas att detta är början på ett sundare patientsäkerhetsarbete
Den nya patientlagen har varit lag i en månad nu.
Syftet med den nya lagen har varit att ge patienten mer information, mer delaktighet och större inflytande över sin egen vård. Kan inte hemlandstinget erbjuda adekvat vård inom utsatt tid, så ökar patientens möjligheter att söka denna vård inom annat landsting.
Jag tror knappast att någon den här månaden, varken medarbetare eller patient, har märkt någon skillnad jämfört med tidigare. Efter att ha läst igenom sammanfattningen av lagen så ser jag inte att jag behöver ändra på något i mitt nuvarande arbetssätt (Jag har faktiskt trott att mycket av det som är nytt i lagen, redan var med i den gamla lagen).
Det är naturligtvis knepigt att stifta lagar för en hel befolkning. Alla medborgare ska täckas av lagen och eftersom medborgarna ofta har olika förutsättningar så är det inte lätt att ta hänsyn till alla aspekter. Inte minst märks detta i den förstärkta skyldigheten att lämna information. Ett antal rader i lagen berör just problemet att alla människor i samhället inte har samma förutsättningar att ta till sig och bearbeta information.
Intentionen i den nya lagen är hedervärd, men jag tror inte att det är det som kommer att bli resultatet. De som framför allt kommer att ha nytta av lagen är de medborgare som är mest välfungerande (har god förmåga att ta till sig information, har god insikt i hur samhället fungerar och har kraften att driva sin egen sak), d.v.s. de som minst behöver lagen.
De som har minst nytta av lagen är den ”besvärliga patienten” (ursäkta uttrycket), d.v.s. de patienter som har diffusa symtom med oklar diagnos, svårt att kommunicera sina symtom, har ett stort vårdsökande och låg följsamhet till behandling. Vid en första anblick kan man tänka sig att just dessa skulle gagnas av lagen, men min gissning blir att det blir tvärt om. Jag tror att fler patienter ut dessa grupper kommer att avfärdas med att de alltid kan vända sig till andra landsting om de önskar få den vården de önskar. Den patientgrupp, som vi redan nu skyfflar mellan olika vårdgivare kommer att kunna skyfflas ännu längre med stöd av den nya lagen.
Istället för att landstingen/vårdgivaren får ett stöd för att hitta vägar att nå dessa patienter så får de istället ett stöd att slippa göra någonting.
Den nya lagen innebär ett krav på delgivande av information. Med information följer kunskap, med kunskap följer valmöjligheter, med valmöjligheter följer makt, med makt följer ansvar. För många patienter, inte minst inom psykiatrin, är det just valmöjligheter och ansvar som är svårt. Redan idag möter jag många patienter som vill att läkaren rekommenderar vilken behandling som är mest effektiv (och minst skadlig). Dessa patienter upplever en frustration av att allt fler läkare berättar alternativen och överlåter till patienten att välja. Den nya lagen leder till att fler läkare kommer att tveka inför att rekommendera behandling.
Trots att lagen så uppenbart ger patienten ett större ansvar så nämns detta inte rakt ut i lagen. Det är du som patient som får informationen, det är du som patient ska välja vilken behandling du vill ha – när behandlingen är given är det du som patient som får stå för konsekvenserna. Du fick ju information om alternativen innan!
Det är naturligtvis svårt att skriva en lag som leder till bättre samverkan mellan vården och patienten, men jag tror att det hade varit en bättre väg att gå. Detta hade varit möjligt genom att tydliggöra vårdens ansvar, men även att tydliggöra patientens ansvar. Om det är två ansvarsfulla experter i vårdsituationen (vårdgivaren är expert på behandling – patienten är expert på sina symtom) så ökar chanserna till god vård.
Man kan också fundera över prioriteringsansvaret och var detta ska ligga. Det många patienter skulle vilja ha inflytande över är just prioriteringen. Med växande köer till behandling skulle det kännas bra att kunna få inflytande att prioritera upp sig själv till snabbare behandling (och så har vi naturligtvis den mer ödmjuka patienten som kanske skulle prioritera ner sig). Nu uppfattade jag inte att lagen skulle lägga prioriteringsansvar på patienten men naturligtvis är det en källa frustration om jag som patient väljer behandling A framför behandling B och senare får veta att kön till behandling A har växt för det var många patienter som valde just den behandlingen.
Jag är inte alls säker på att den nya patientlagen leder till bättre vård. Jag hoppas att jag har fel.
Det här inlägget kan tolkas som nonchalant eller till och med spydigt, men det är inte min avsikt.
Jag tror att många misstag inom vården beror på dålig kommunikation och för högt ställda förväntningar. För att minska lite på förväntningarna och få en mer realistisk syn vårdens möjligheter tror jag att det är bra att reda ut vanliga missuppfattningar.
Således vill jag slå hål på följande myter:
Läkare kan spå framtiden
Nej! Ingen människa kan spå i framtiden. Läkaren kan uttala sig om prognoser, d.v.s. hur det förväntade sjukdomsförloppet brukar te sig hos en grupp patienter, med eller utan behandling. Läkaren kan inte uttala sig med säkerhet om det enstaka fallet.
Det är inte konstigt att denna myt lever kvar eftersom IVO tror på den, men den är alltså inte sann.
Läkare kan läsa tankar
Nej! Ingen människa kan läsa tankar. Det som inte uttalas till läkaren har denne vanligen ingen kännedom om. Det är ungefär lika lätt att lura en läkare som att lura vem som helst.
Dåligt mående är psykisk sjukdom
Nej. Dåligt mående kan vara ett symtom på psykisk sjukdom, men är oftare en sund, mänsklig signal att något i livet inte är bra och behöver förändras. Vården kan i bästa fall utreda om det dåliga måendet har sin grund i sjukdom eller om det var en sund och frisk reaktion. Oftast går detta inte att svara på vid ett besök utan tiden får utvisa.
Samtalsbehandling är ofarligt
Nej! Samtalsbehandling kan vara både bra och botande i många fall. Dock finns det samma risker för negativa bieffekter som med all annan behandling. För att inte fördjupa mig mer i ämnet säger jag bara: ”Thomas Quick”.
Inneliggande vård förhindrar självmord
Nej! Det finns inga data som talar för detta.
Min åsikt är att inneliggande vård kan ha en suicidminskande effekt då det finns en tydlig diagnos att behandla eller då vårdtiden är planerad med förutbestämt slutdatum, inte annars.
Det finns också andra skäl att använda inneliggande vård än som suicidprevention (stämningsreglering, psykosminskande behandling, anorexibehandling, utredning, i väntan på kommunala åtgärder…)
Det finns en hemlig, fungerande behandling, som läkaren inte vill ge
Nej! Finns det en fungerande behandling så vill läkaren gärna ordinera denna. Få läkare är prismedvetna och tänker på eventuella kostnader. Läkaren vill göra det bästa för patienten. Det ingår dock i läkarens arbete att tänka på eventuella negativa effekter med möjliga behandlingar, och undvika behandlingar som gör mer skada än nytta.
Utredning botar sjukdom
Nej! Utredning kan ge en förklaring till ett mående, en funktionsnedsättning eller ett beteende. Detta kan upplevas som befriande, förlösande och symtomlindrande (även om förklaringen är helt fel). Utredningens syfte är dock att ge rekommendationer som, om de följs, kan ha botande, funktionshöjande eller stabiliserande effekt.
Akutsjukvården är högst specialiserad
Nej! Akutsjukvården är högst specialiserad på akuta tillstånd. De flesta akuta tillstånd, inom psykiatrin, kan förebyggas i den planerade vården så de inte blir akuta. Den akuta vården har i dessa fall en negativ påverkan eftersom den orsakar kontinuitetsbrott och förhindrar adekvat uppföljning.
Läkaren är ansvarig för patientens beteende
Nej! Alla människor i Sverige är juridiskt ansvariga för sitt eget beteende. Läkaren är således ansvarig för sitt eget beteende.
Ämnet angränsar till tidigare inlägg om myter inom suicidologin
Orson Welles (1915-1985) var en nyskapande amerikansk regissör och skådespelare. Kanske mest känd för sin debutfilm Citizen Kane. Welles slog inte riktigt igenom så mycket, som han kanske förtjänade, för den stora massan. Han hade ett stort behov av sin konstnärliga frihet vilket inte alltid backades upp ekonomiskt av amerikanska producenter.
Förutom Citizen Kane och ett antal thrillers regisserade Welles även ett antal filmatiseringar av Shakespeare. Welles var av åsikten att han gjorde sig bäst som rollen som kung men inte för att han ansåg sig vara den bästa skådespelaren. Welles menade att det inte krävdes så mycket skådespel för att spela kung. Det är på de andra skådespelarnas prestationer som man förstår vem som är kung, hur mycket makt han har och hur populär han är. Det är utifrån omgivningens reaktioner som vi förstår kungens roll.
Samma sak gäller alla människor. Det är utifrån omgivningen och hur omgivningen ser på oss som vi definierar oss själva. Detta är en oerhört kraftfull påverkan och den gäller i nästan alla lägen av livet.
Från min tid som vårdbiträde minns jag en man som använde sked och behövde haklapp för han spillde så mycket mat när han åt med de medboende. När vi vid ett tillfälle klädde samme man i kostym och gick ut på restaurang så åt han med kniv och gaffel utan att spilla. På ett boende ska man spilla maten – det gör ju alla, men på en restaurang ska man äta fint. Jag minns avslutningen också då mannen vant höll ett tacktal efter måltiden, något han aldrig hade gjort på boendet.
Omgivningens inverkan kan ha både en kraftfull effekt som får oss att växa, men också en lika kraftfull inverkan som trycker ner oss. Vi har en inneboende drift att leva upp till förväntningar, oavsett om förväntningarna är högt eller lågt ställda. Det finns inte många människor, som inte har barn, som är mogna att bli föräldrar. När de väl blir föräldrar ändå lever de allra flesta väl upp till uppgiften. Har man inga barn, så har man inget föräldraskap att leva upp till, men har man en liten som förväntar sig att man är vuxen så lever man upp till det.
Eftersom jag har mycket erfarenhet av självdestruktivitet (jag vill inte påstå att jag egentligen har kunskap – ämnet är ganska svårgreppbart), från ett vårdperspektiv, blir jag ibland ombedd att föreläsa eller handleda medarbetare. En vanlig fråga då är hur man ska bemöta denna ytterst svårbemötta grupp. Självdestruktivitet är ett mycket märkligt beteende, sett utifrån ett från ett vårdperspektiv. Att man skadar sig för att man ”mår dåligt” eller för att ”man skadar sig på utsidan för att slippa känna smärtan på insidan” saknar logik. Alla människor har någon gång mått dåligt – majoriteten skadar sig inte.
Men hur bör man då bemöta dessa människor?
Jag tror att – och utgår från – att nyckeln till förståelse ligger i vilka förväntningar vården har på den självdestruktive (och naturligtvis vilka förväntningar den självdestruktive har på vården) Primärt kan vi dock bara styra våra egna förväntningar.
Vården har nämligen inställningen att den självdestruktive mår dåligt, att den är sjuk, att den inte kan reda sig själv, att den inte kan ta ansvar för sina handlingar och att den utgör en fara för sig själv. Det kanske är sant att det är på det viset, men vi måste inte bemöta personen på det viset. När vi förväntar oss att någon mår dåligt/är ansvarslös/är farlig för sig själv, så kan vi vara helt säkra på att denne person kommer att må sämre/bli mer ansvarslös/bli farligare för sig själv. Alla människor försöker leva upp till förväntningar, så även den självdestruktive.
Som vårdarbetare kan vi styra vårt bemötande. Om vi förväntar oss att den självdestruktive kan ta ansvar och inte är farlig för sig själv, så kommer denne också att försöka leva upp till detta. Den kommer kanske inte alltid att lyckas – beteendet sitter ju ofta djupt rotat – men den kommer att försöka. Att patienten inte omedelbart lyckas med att leva upp till vårdens nya förväntningar är inget tecken på att vården gör fel. Oavsett hur mycket patienten signalerar ansvarslöshet och självskadetankar så fortsätter vi bemöta den som en ansvarstagande människa. (Jag vet att IVO tycker tvärtom – men IVO har ju ändå inte lyckats få ner suicidtalen så vilken auktoritet har de egentligen på området?)
Hur agerar vi då praktiskt för att bemöta en patient som en beslutsförmögen, ansvarstagande, fungerande samhällsmedborgare?
– Det är viktigt att ge korrekt och förståelig information. Min åsikt är att huvudorsaken till att patienter väljer ”fel” val i vården är att de inte har förstått vilka olika val som finns och vad dessa kan ge för resultat. Det är ofta väl värt att ta extra tid (och gärna skriva ner alternativen på papper) så att patienten har så mycket information som möjligt för sitt beslut.
– Det är viktigt att respektera patientens beslut, inte bara när man håller med om att beslutet är bra utan även när man anser att det är ett dåligt beslut. Rökaren som väljer att fortsätta röka, alkoholisten som väljer att fortsätta dricka, den självdestruktive som väljer att fortsätta skada sig, den ätstörde som väljer att fortsätta vara lågviktig, den somatiskt sjuke som väljer att inte ta sina läkemedel. När det gäller grav anorexi och gravt substansmissbruk så kan vi från vårdens sida hävda att hjärnan är så påverkad, och beteendet är så farligt för hälsan, att tvångsomhändertagande kan vara aktuellt.
I övriga fall bör vi respektera den vuxne patientens beslut att fortsätta med sitt beteende trots att vi anser att det är skadligt för hälsan. Patienten måste naturligtvis få information om, och ha respekt för, att fortsatta vårdinsatser inte längre är meningsfullt om ordinationer inte följs.
– Det är viktigt att komma ihåg att det går att ändra sig. Vissa beslut måste få mogna fram. Det är orimligt att kräva att en patient ska ta avgörande beslut om att ändra sin livsföring på 30 minuters läkarsamtal. Om man inte är överens om fortsatt handläggning kan det vara bra att ta en betänketid.
– Det är också viktigt att komma ihåg att inte ge dubbla budskap. Att uppmana en människa att ta ansvar och inte skada sig själv, samtidigt som man låser in den samme och övervakar den, är fullständigt ologiskt. Var man inte emotionellt instabil innan så blir man det av vårdens agerande.
– Det är viktigt att förstå ansvarsuppdelningen mellan patient och läkare. Läkaren har ansvar för att: ta till sig given information, ställa diagnos, erbjuda adekvat behandling på rätt vårdnivå, ge korrekt och förståelig information och ordna uppföljning av givna insatser. Patienten har ansvar för att: lämna och ta till sig information samt att följa överenskomna ordinationer
Jag vill minnas att jag 2014-10 25 skrev följande:
De av oss som någon gång frågat socialstyrelsen om råd i knepiga juridiska/etiska ärenden vet ju att socialstyrelsen alltid svarar samma sak. -”Ni får göra som ni vill. Vi säger till efteråt att ni gjort fel.”
IVO lever upp till absurditeterna:
IVO vägrar svara
Rättspsyk får nu välja om de vill bli polisanmälda för att de tvångsduschat en nedbajsad patient eller om de vill bli polisanmälda för att de inte gjort det.
dralbinsson 