dralbinsson

En fullt adekvat iakttagelse…

Att vi mår dåligt emellanåt är inte patologi och praktiska problem löses sällan med terapi. (…och inte heller med läkemedel, vill jag lägga till)

”Ont om pengar? Prata med en psykolog!” https://www.svd.se/a/dw6V6q/ont-om-pengar-prata-med-en-psykolog

Problemet med symtomdiagnoser är att de enbart beskriver ett tillstånd. De ger ingen förklaring.

ADHD och Autism är symtomdiagnoser.

När vi sitter i en livssituation som plågar oss så har vi tre principiella vägar att gå:

1. Förändra inställning

2. Förändra situationen

3. Bli bittra

Det är inte enkelt, men det är åtminstone vårt eget val

Det finns ett ökande söktryck på psykiatrin. Detta syns framför allt hos barn och unga vuxna. Ibland framförs röster att barn och unga mår allt sämre, men det vet vi egentligen inte. Att fler söker vård skulle lika gärna kunna bero på att en minskad förmåga att hantera obehag, eller en ökad tro på att vården kan lösa livets problem.

De svåra psykiatriska tillstånden tycks däremot bli allt färre. De läkemedel och övriga vårdstrategier som kommit under de senaste decennierna har gjort skillnad.

Men hur ska vården hantera fler patienter som söker vård för illabefinnande som inte är psykiatriska och som våra insatser inte är avsedda för? Det är en utmaning nu och kommer att bli värre i framtiden.

Kort sagt: Hur definierar vi ”ett egentligt vårdbehov”? Vad är det, och vem bestämmer det?

Det är relativt lätt att bedöma och avgränsa de specialistpsykiatriska sjukdomarna, inklusive olika former av missbruk. De missar vi sällan. Men majoriteten av psykiatrins patienter har inte dessa sjukdomar, utan olika grader av svårigheter att hantera livshändelser.

Så bedömningen av vad som är ett vårdbehov handlar om huruvida patienten har svårigheter som vi kan överkomma eller kompensera med psykiatriska insatser. Och den frågan kan filtreras ner till följande frågor:

1. Vad har patienten för resurser att hantera livshändelser?

2. Vad tror patienten att den kan hantera själv?

3. Kan psykiatriska insatser hjälpa patienten att hantera livshändelser?

4. Är patienten beredd att gå igenom den uppoffringen som krävs för att bli bättre på att hantera livshändelser?

Så vi kan resonera om dessa punkter:

1. Människor har enorma resurser att hantera svårigheter. Vi kan iaktta detta var gång en människa hamnar i nöd, eller samhället hamnar i en kris. Nästan alla kan tillgodose sina egna basbehov. Ett fåtal människor med grava funktionsnedsättningar behöver hjälp och denna hjälp finns inom kommunen eller i nätverket, inte inom psykiatrin.

2. Det här är en intressant punkt. Det är nämligen stor skillnad på vad patienter klarar av att hantera och vad de tror att de klarar av.

Det gör det framför allt svårt att utvärdera en behandling. Om vi enbart utgår från patientens subjektiva upplevelse så filtrerar vi fram patienter vars huvudproblem är ”låg tilltro till den egna förmågan”, vilket knappast kan botas med psykiatriska insatser. Tvärtom minskar psykiatrin vanligtvis patientens tilltro till sig själv.

3. Psykiatriska behandlingar är till för att behandla psykisk sjukdom. De fungerar inte alls lika bra för att behandla livets elände. Samtidigt har vi insatser som ger kortsiktig lindring av själsliga plågor (bensodiazepiner, centralstimulantia, sjukskrivningar, stödsamtal, inläggning…). Dessa insatser är tyvärr förknippade med sämre utfall på sikt och en bedömning måste därför vara om den kortsiktiga vinsten överstiger den långsiktiga risken.

Det finns utan tvekan en övertro på att psykiatriska behandlingar löser alla former av illabefinnande, vilket leder till besvikelser när psykiatrin inte ”botar” lidandet.

4. Naturligtvis hade psykiatrin kunnat ge alldeles utmärkta råd som hade förbättrat livet för den stora majoriteten som söker psykiatri. Problemet är att det kräver en oacceptabel ansträngning från patienten. Alla mår bättre av fysisk träning, minskad skärmtid och nykterhet osv, men ytterst få är villiga att göra dessa uppoffringar.

Som MLA är jag ansvarig för att avgöra frågan lokalt. Vad är ett egentligt vårdbehov?

För mig får svaret avgöras av om jag är övertygad om att mina vårdinsatser kommer att avsevärt öka patientens funktion. Eller för att uttrycka det tydligare:

– Kommer psykiatriska insatser att få patienten att gå från arbetsoförmögen till arbetsför?

– Kommer psykiatriska insatser att få patienten att upphöra med destruktiva beteenden såsom självskador, ätstörningar och överdrivet vårdsökande?

– Kommer psykiatriska insatser att få patienten att klara av ett eget boende?

– Kommer psykiatriska insatser att få patienten att fungera som förälder, kunna sköta sin ekonomi, bete sig i sociala sammanhang…?

Om jag inte tror att det kommer att bli så, så finns det ingen orsak att jag rekommenderar någon behandling eller utredning. Om patienten är övertygad om att behandling kommer att fungera så kan vi naturligtvis göra ETT försök (om jag inte bedömer biverkningsrisken som för stor).

Med hjälp av vårdplanen kan vi testa och utvärdera om den givna behandlingen gav det önskade resultatet.

”Ett egentligt vårdbehov” betyder i praktiken att jag som läkare är övertygad om att mina vårdinsatser kommer att höja patientens funktion.

https://www.dn.se/debatt/nollvisionen-for-sjalvmord-lagger-skulden-pa-fel-stalle/

Välskrivet av kollegan Christian Rück

En bekymmersam trend inom modern sjukvård är vårdens ökande oro för att prata med patienter. ”Tänk om jag säger fel?” ”Tänk om patienten missförstår?” ”Tänk om patienten blir kränkt och missnöjd?”

Men vilka patienter kräver särskild omsorg för att samtala med?

Neuropsykiatri. Ett kriterium för Autism är svårigheter att kommunicera. Detta är uppenbart när vi talar om den gravt autistiska patienten som inte har ett eget språk och där vi kanske måste kommunicera med bilder eller teckenstöd. På samma sätt kan det finnas orsak att använda enklare uttryck för att prata med patienter med förståndshandikapp.

Dessa uppgifter har dock växt till en myt att det krävs specialkompetens för att prata med alla som har neuropsykiatriska diagnoser. Människor med ADHD behöver KBT anpassad för ADHD, enligt socialstyrelsens rekommendationer. (I verkligheten är KBT redan i grunden anpassad för neuropsykiatri).

HBTQI. Det finns företag som tjänar pengar på att sälja HBTQI-certifiering till arbetsplatser och det finns arbetsplatser som går på detta. Affärsidén är ungefär så att: om man inte köper tjänsten från företaget så är arbetsplatsen negativt inställd till HBTQI-personer. Vill man inte betraktas som homofob/transfob…, måste man betala pengar- och arbetsplatsen belönas med ett certifikat och en liten regnbågsflagga som bevis på sitt sociala ansvar. Man får väl inte ha en regnbågsflagga på skrivbordet om man inte är HBTQI-certifierad om jag har förstått det rätt.

Transpersoner. Jag skrev tidigare om att regeringen ger i uppdrag till socialstyrelsen att ta fram ett informationsmaterial så att vårdpersonal ska uttrycka sig på ett sätt så transpersoner inte upplever sig illa bemötta. Man måste alltså ha specialkompetens för att prata med transpersoner.

Traumatiserade. När vi tog över flyktingpsykiatrin till specialistpsykiatrin 2016 var ett av kraven från behandlarna att teamet fick en egen sekreterare. Argumentet var att flyktingar är så sköra att deras PTSD kan förvärras om det är en okänd sekreterare som svarar i telefonen när de ringer mottagningen. De har alltså klarat sig ifrån krig och tortyr, men det som kommer att skada dem allvarligt är om en annan sekreterare svarar i telefonen när de ringer vården.

Oro för självmord. Lokala vårdrutiner i Kronoberg beskriver att den patient som yppar självmordstankar ska remitteras till psykiatrin. Teorin bakom rutinen är att självmordstankar är en sjukdom som ska botas, vilket är en felaktig teori. I praktiken blir det ett budskap till all vårdpersonal utanför psykiatrin att inte prata med den som yppar sådana tankar. Det behövs verkligen specialistkompetens för att säga rätt saker tycker regionen.

Ätstörningar. Patienter med Anorexia Nervosa anger ofta att vårdpersonal uttryckt sig klumpigt och pratat om vikt och kalorier vilket uppfattas som triggade. Det tillhör närmast diagnosen att anmärka på den typen av kommunikation. Men försämras behandlingen av det? Nä, det bör snarast ingå i behandlingen. I samhället kommer vi ändå att få kommentarer om utseende. Det bör patienten vänja sig vid redan under behandlingen, men samtidigt finns myten: Det krävs specialkompetens för att prata med ätstörda.

Män. APA har givit ut riktlinjer för hur vårdpersonal ska prata med pojkar och män. Uppenbarligen kräver detta specialkompetens – det är ju en så ovanlig grupp individer att vårdpersonal kanske aldrig har pratat med dem förr. När jag ögnar igenom deras riktlinjer inser jag att de inte fattat någonting om hur man ska prata med pojkar och män. Påminn mig om att aldrig söka psykologisk hjälp i USA!

Nåväl:

Vi (inte jag men vården) delar alltså in patienter i en rad undergrupper där det krävs specialkunskaper för att kunna kommunicera med patienten. Det är otydligt vad vården ska göra om patienten tillhör flera undergrupper. Jag har själv inte deltagit i kursen för att kunna prata med autistiska, homosexuella män… Det måste verkligen kräva specialistkunskaper!

Resultatet av dessa dumheter blir att osäker vårdpersonal springer på onödiga utbildningar och remitterar runt patienter som det påstås behövas extra kunskaper för att kommunicera med. Istället för att möta en patient med värme och intresse så ska patienten remitteras bort till någon som gått rätt kurs.

Tack och lov har jag lösningen på detta närmast olösliga problem med att kommunicera. Man använder ord! Svårare än så är det inte. Det kommer att bli fel ibland. Det kommer att ske missförstånd. Patienter kommer att känna sig kränkta nån gång. Så är det att kommunicera med människor. Det är bara att be om ursäkt och göra ett nytt försök. Det är så man lär sig kommunicera – inte genom att gå kurser och remittera iväg patienter.

Och som avslutning:

Härmed certifierar jag mig själv att prata med alla patienter och närstående som kommer till min mottagning eller min avdelning.

….och jag ställer vilken flagga jag vill på mitt skrivbord.

Jag stötte på termen ”transhausen” på nätet. Det beskriver ett fenomen som har uppmärksammats i engelskspråkiga länder. Transhausens syndrom är ingen diagnos- än, men det är en intressant iakttagelse.

För att förklara närmare börjar vi med Münchhausens syndrom. Detta är en gammal, mytisk diagnos som beskriver en mytoman som uppger symtom i hopp om att erhålla omvårdnad eller uppmärksamhet. DSM 5 sätter upp följande kriterier:

Münchhausens ligger diagnosmässigt mellan vanföreställningssyndrom och grav personlighetsstörning och det är ofta svårt att avgöra om patienten själv är övertygad om sina symtom eller om det rör sig om mytomani. Det är också svårt att ställa diagnosen då det krävs god kännedom om patienten över tid, vilket ofta är knepigt då patienten byter vårdinrättningar.

Patienten kan söka somatisk vård med olika kroppsliga symtom, men kan också söka psykiatrisk vård. Inom psykiatrin förekommer då ofta historier om kränkningar och övergrepp, blandat med olika symtom och destruktiva beteenden och budskap.

Många debattörer utanför psykiatrin har mycket svårt att tro att någon skulle få för sig att fabulera ihop en övergreppshistoria som inte är sann, men det är inte fullt så ovanligt som man skulle önska.

För att ställa diagnosen Münchhausens inom psykiatrin krävs det att läkaren kan få tillräckligt med information för att vara helt övertygad om att patientens symtom är uppdiktade, vilket naturligtvis är mycket svårt och tidsödande. Det får inte bli fel. Det är ju mycket olyckligt att anklaga en sjuk människa för att ljuga. Som vårdarbetare bör man alltid lita på patienten tills motsatsen är bevisad.

I den moderna vården med ”patientnära vård” och öppna journaler är det än svårare att ens framföra en misstanke om patienten inte är ärlig i sin kommunikation.

Det finns också andra tillstånd där patienten inte alltid lämnar tillförlitliga uppgifter, men då oftast i syfte att uppnå någon insats eller annan sjukdomsvinst. Münchhausens handlar framför allt om uppmärksamhet.

En mer känd variant  är Münchhausen-by-proxy (dvs Münchhausens via ombud). Då söker en vårdnadshavare vård för sin skyddsling,  vanligtvis en mamma (ensamstående, sjukvårdsutbildad) som söker vård åt sitt barn. Ibland orsakar mamman allvarliga skador på sitt barn för att kunna söka vård, oftast framhåller hon sina egna omvårdande egenskaper och att hon ”gör allt för sitt barn”.

Transsexualism är (eller var) i grunden en helt annan psykiatrisk diagnos som innebär (innebar) att patienten har en stark motvilja mot sitt biologiska kön och en stark önskan att vara det motsatta könet. En del av dessa patienter fick en påtagligt bättre livskvalitet efter kirurgisk och hormonell behandling som får kroppen att likna det kön de önskar tillhöra.

Transsexualism-diagnosen är numera under utveckling och det är ideologi och ekonomi som driver utvecklingen, inte medicinsk vetenskap eller etik. Det är svårt att veta exakt vad ideologin anser idag (och det är olika synsätt i olika länder), men i stort sett är det så att den patient som själv anser att den tillhör det andra könet, gör det. Diagnosmanualen ICD 11 följer ideologin och lyfter bort Transsexualism från de psykiatriska diagnoserna. Att ifrågasätta ideologin anses vara diskriminering.

Så var kommer Transhausens syndrom in i bilden? Jo…

I den moderna psykiatrin, när transsexualism har blivit en modediagnos, har personer med Münchhausens hittat en ny diagnos att söka vård för. Skillnaden nu är att transsexualismdiagnosen inte får ifrågasättas. Tidigare hade psykiatrin möjligheten att avbryta en behandling som gjorde skada, även om patienten hävdade att den var verksam. När det gäller transsexualism fortsätter behandlingen tills patienten väljer att avbryta.

Transhausens syndrom (som fortfarande inte är en diagnos, utan bara ett begrepp) används för patienter med Münchhausens syndrom, som söker sig till transvården och får utlopp för sitt uppmärksamhetssökande där.

Transhausen by proxy (som inte heller är en diagnos) beskriver på motsvarande sätt hur föräldrar söker transvård för sitt barn. Föräldern klär sitt barn som det motsatta könet klädstil och hävdar (med olika nivåer av sanningshalt) att barnet inte önskar vara det kön den föddes till). Föräldern får den uppmärksamhet som den önskar och framställer sig som en vårdnadshavare som ”gör allt för sitt barn”.

Lyckligtvis har Sverige försvårat för den förälder som önskar söka transvård åt sitt barn, eftersom vi har blockerat möjligheter till hormonell och kirurgisk transbehandling före 18-årsdagen.

Jag trodde inte först på beskrivningen av transhausen som fenomen, men har fått ändra uppfattning.

Det är en märklig tid att vara psykiatriker.