Följande är något som provocerar mig:
För någon månad sedan kom Landstingets chefsläkare (chefsläkare är titeln på den läkare som skall ansvara för att vården inom ett område bedrivs på ett säkert sätt) ut med förslag på rutin/allmänna tips om vad man bör tänka på när journalerna öppnas. Det handlade om att inte skriva något kränkande (d.v.s. något som kan göra patienten upprörd), skriva på ett sätt så att en lekman förstår, inte skriva något som är irrelevant, inte skriva något som kan skada tredje man o.s.v.
Rutinen bryter mot god vård och god dokumentation. Den är en uppmaning att skriva en intetsägande journal där viktiga uppgifter utelämnas. Journalen slutar vara ett arbetsredskap för att ge god behandling och blir enbart ett dokument som skall visa upp en yta av att allt är gott och väl.
Varför kommer detta dokument ut nu? Är det en hjälpsam chefsläkare som önskar bistå sina kollegor med goda tips och rutiner?
Nej!
Chefsläkaren vet att öppna patientjournaler kommer att leda till problem och vissa av dessa problem kan vara av riktigt allvarlig natur. Chefsläkaren har nu ett dilemma. Dels måste han hålla med sina uppdragsgivare som anser att öppna patientjournaler är bra, för han vågar inte säga emot dessa. Dels måste han skydda sig själv så att inte han kan utpekas som ansvarig när något allvarligt händer.
Genom att skicka ut denna typ av rutin så har han redan i förväg försäkrat sig om att ingen skuld skall falla på honom.
När något går fel (och det kommer det att göra) tvår chefsläkaren sina händer och påpekar att det inte var fel att ha öppna patientjournaler. Det var den enskilde, inblandade läkaren som inte har följt chefsläkarens rutin.
Bra jobbat Pontius!
Det finns en rörelse i Sverige som strävar mot att vi skall få öppna patientjournaler. Detta innebär att patienter kan se in i sin egen journal och kan läsa igenom vad som är sagt och gjort och kanske uppdatera sig om man inte uppfattat något på samtalet med sjukvården.
Denna rörelse har nu även nått landstinget Kronoberg där det förbereds för öppna journaler.
Jag är själv en stor anhängare till patientmedverkan och att patienten är medveten om sin diagnos, sin behandling och vad målet med behandlingen är. Det är inte ovanligt att jag förser mina patienter med den delen av journalen som innehåller vårdplanen, d.v.s. vilken diagnos har patienten, vilken behandling är tänkt att ges, vad är målet med behandlingen och när och hur utvärderar vi insatserna.
Jag ser således vinster med att patienter kan läsa sina journaler i många fall.
För de av oss som arbetar med patienter med kommunikationsstörningar, kverulansstörningar eller paranoida störningar ser jag dock stora risker med dessa öppna journaler.
Risker för närstående
Inom psykiatrin finns det patienter som inte alltid är medvetna om sin sjukdom och som i perioder kan försämras utan att de själva har insikt om det. Psykiatrin har här nytta av att anhöriga/allmänhet har möjlighet att höra av sig och rapportera att patienten åter visar symtom på försämring. Detta gör att vården kan agera och kanske förhindra djupare och mer långvariga skov.
Vad händer om en patient under ett sådant sjukdomsskov läser sin journal och upptäcker att partnern/grannen/föräldern har rapporterat patientens symtom till psykiatrin? Jag ser en tydlig risk att patienten agerar ut mot den som har kontaktat psykiatrin.
Dessa uppgifter från anhöriga är i många fall centrala för de åtgärder som psykiatrin beslutar om och måste alltså journalföras.
Risker med felfinnare
Det finns alltid uppgifter i en journal som kan vara felaktiga, eller kanske bara svåra att förstå för lekmannen. Inom psykiatrin finns det en grupp patienter som är mycket noga med att allt är korrekt, in i minsta detalj.
Med öppna journaler kastar vi oss in i en möjlig cirkus av rättelser och ändringar, som inte på något sätt påverkar den givna vården. Den enda effekten är att det läggs läkartid på att rätta journaler, eller bemöta skrivelser från patienter som upplever sig kränkta.
Risker för otydlighet
Det har genom tiderna förekommit kränkande formuleringar i patientjournaler, inte minst inom psykiatrin Problemet har dock inte varit så stort som man ibland kan få för sig. När jag själv läser igenom gamla journaler upplever jag att det oftast finns en tydlighet, en önskan om att finna en lösning på patientens problem och en respekt för patienten, i journaltexten.
Inom psykiatrin upplever vi dock emellanåt att det kommer patienter med mycket säregna beteenden av allehanda slag. Min åsikt är att det är viktigt att noggrant dokumentera det man ser, även om det kanske inte alltid beskriver patienten i fördelaktig dager. Uttrycket ”patienten är orolig” är oerhört intetsägande och kan betyda allt från att patienten är lite nervös till att patienten vrider sig på golvet, okontaktbar, och skriker ut sin ångest samtidigt som den aktivt försöker skada sig själv.
Dessa två ytterligheter kräver olika åtgärder och då krävs det först en tydlig dokumentation av hur patienten har agerat.
Moderna journaler tenderar att allt mer urvattnas då behandlaren är rädd att stöta sig med patienten. Detta leder till en otydlighet som påverkar värden negativt.
Med öppna journaler kommer detta problem att bli allt mer påfallande när varje ord måste vägas för att inte stöta sig med någon.
Min åsikt
Öppna gärna upp den del av patientjournalen som beskriver själva vårdplaneringen: diagnos, behandlingsupplägg, mål och utvärdering. Låt resten av journalen vara dold. Jag ser ingen vinst av att det enkelt skall gå att läsa en professionell beskrivning av hur man, som patient, betett sig då man mådde som allra sämst.
Det finns ett begrepp som heter nollvision. Det innebär kortfattat att vi skall sträva mot noll som resultat.
Själv känner jag bara till nollvisionen för döda i trafik och nollvisionen för självmord, i Sverige.
Nollvisionen för självmord brukar framkalla väldiga känsloyttringar då den kommer upp som diskussionspunkt bland psykiatrisk personal. Vissa är för och vissa är emot. Det är ju inte så att de som är mot nollvisionen för suicid är för fler självmord i landet. Man menar bara att det är en vision som aldrig kommer att uppnås och därför onödig att ha som vision.
Själv har jag två åsikter i frågan:
PSYKIATRIN BÖR INTE HA NOLLVISON FÖR SUICID
Samhället kan ha nollvision för suicid.
Att samhället i stort gör insatser med förmodad suicidminskande effekt är högst önskvärt. Alkohol och drog-restriktioner, vapenkontroll, ansvarsfull massmedial rapportering, god fördelningspolitik o.s.v. Sjukvården och framför allt psykiatrin bör dra sitt strå till stacken med god psykiatrisk behandling till behandlingsbara psykiatriska tillstånd, affektiv sjukdom, psykossjukdomar, beroendesyndrom o.s.v.
En förkrossande majoritet av alla suicidriskfaktorer ligger dock utanför psykiatrins kontroll och det är därför olämpligt att denna medicinska specialitet enskilt pådyvlas ett ansvar som inte är möjligt att ta. Att psykiatrin skall ha en nollvision för suicid är lika absurt som att ortopedkliniken skall ha visionen att skicka en bemannad rymdfarkost till planeten Mars.
FOLK FÖRSTÅR INTE ORDET VISION
Ordet ”vision” och ordet ”mål” betyder inte samma sak. Ordet vision betyder att vi har en ledstjärna eller en inriktning. Vi skall alltså röra oss åt ett visst håll. Vi skall inte nöja oss med att vi har decimerat dödstalen i trafiken eller halverat dödstalen i självmord utan vi skall fortsätta strävan där siktet är inställt på att nå noll. även om vi vet att vi aldrig når dit.
Med den tolkningen är nollvision begripligt och möjligt och vi borde kanske ha fler nollvisioner. (Nollvision för barn som far illa, nollvison för barn som inte klarar skolan, nollvision för svält i världen, nollvision för omoraliska politiker…) Vi kommer inte att nå fram till visionerna, någonsin, men vi skall hela tiden jobba med siktet inställt mot visionen.
Ordet mål, beskriver däremot någonting där tanken är att man skall kunna uppnå målet eller åtminstone delar av målet. Målet är inom räckhåll, visionen är utom räckhåll, och detta måste man vara medveten om.
Det är också här mycket av känsloyttringarna alstras. Förstår man inte ordet vision och tror att det är ett uppnåeligt mål, så inser man snabbt att det inte är möjligt och reagerar negativt. Förstår man inte ordet vision och tror att det är ett mål, och dessutom lever i tron att noll suicid i samhället är möjligt att nå, så reagerar man positivt på nollvisionen (men då har man också uppfattat fel, inte bara på en utan, på två nivåer)
Själv är jag positiv till nollvisionen för suicid, men bara om det är en nollvision för samhället och det finns en förståelse för vad ordet vision innebär.
Den stora psykiatrinyheten idag är ett lagförslag som gör det möjligt för rättspsykiatriska kliniker att begränsa användningen av mobiltelefoner för de som är intagna för rättspsykiatrisk vård.
Under åtminstone åtta år har det varit ett återkommande problem att patienter inom rättspsykiatrin, dömda för t.ex. hot eller barnporrbrott har kunnat fortsätta ringa hotfulla telefonsamtal eller tanka hem barnpornografiska bilder inneliggande. Klinikerna har ofta känt till den fortsatta brottsligheten men inte haft lagliga möjligheter att begränsa användandet av telefoner.
Jag tycker att det hedrar rättspsykiatrin att man ändå ofta har begränsat mobilanvändandet, d.v.s. man har sett det verkliga behovet och det etiskt riktiga framför en föråldrad lagstiftning som inte hängt med i mobiltekniken.
Det hedrar inte socialstyrelsen som gjort inspektioner och talat om för kliniken att de bryter mot lagen och hotat med vite om den dömde inte får tillgång till mobiltelefon (och därmed möjlighet till fortsatt kriminalitet). Må vara att det går att tolka socialstyrelsens uppdrag så, men som myndighet borde det ändå finnas ett ansvar att anmäla uppåt (till socialministern) att lagen i detta fall ger möjlighet för brottslingar att fortsätta med hotelser och nedladdning av pornografi.
Det är olyckligt att det skall ta åtta år att komma till rätta med ett så uppenbart kryphål i lagen
Då har det gått några veckor sedan vårdfilosofin presenterades på arbetsplatsen, och reaktionerna börjar komma.
(Den vårdfilosofi som presenterats här är första utkastet och den som presenterats på jobbet har finslipats något ytterligare, så ordalydelsen är inte exakt densamma)
Mitt intryck är att vårdfilosofin generellt har mottagits väl. Man kan väl ha lite åsikter om nödvändigheten/behovet av en vårdfilosofi och visst kan det på någon nivå ge lite av en sekt-känsla att presentera en skrift och påpeka hur medarbetare ska tänka. Den som läst och förstått kan ändå se att filosofin inte är skriven för att begränsa medarbetaren utan tvärtom ge medarbetaren ett ökat mandat att utföra det arbete som den redan har kompetensen att göra.
Majoriteten av de åsikter som jag har fått till mig har varit mycket positiva. Den luddighet och otydlighet som ofta finns inom psykiatrin har minskat och det har blivit tydligare vad som är vårt uppdrag och när vi gör rätt eller fel.
Det har funnits reaktioner på vissa uttryck (där tydligheten i filosofin angränsar till att vara väl kontroversiell) som kunde ha finslipats ytterligare för att få en något mildare framtoning.
Det har funnits åsikter om det borde ha angivits referenser, vilket jag har valt att inte ha med. En orsak till detta är att filosofin inte bara har sin grund i medicinskt/psykologiskt tänkande utan också i västerländsk etik och lokala politiska inriktningsbeslut (vilket blir lite märkligt att ha som referens)
Den skarpaste kritiken har nog varit ett fåtal medarbetare som upplevt en toppstyrning som man inte varit van vid. Inom psykiatrin är vi inte vana vid att en chef eller ledare talar om hur vi kan tänka när vi arbetar, det vill vi få göra själva.
Jag ser det som en styrka med autonoma, kreativa och engagerade medarbetare. Alla bör inte tänka och agera på samma sätt. Däremot bör man inom en klinik eller enhet arbeta i samklang, d.v.s. det den ene medarbetaren gör ska inte sabotera för den andre. Detta blir mer självklart med gemensamma värderingar.
Även om diskussionerna under veckan stundtals har varit lite väl infekterade ser jag det som något positivt. Även om inte alla är överrens så diskuterar vi ett mer gemensamt synsätt. Det är något jag tror är viktigt och något som på sikt ger oss en bättre psykiatri.
Jag presenterar nu den vårdfilosofi som jag vill ska gälla på allmänpsykiatriska enheten i Växjö (tio punkter).
10. Professionell vård
På samma sätt som patienten har ansvar över sitt liv och sin behandling, så har all personal inom allmänpsykiatrin ansvar för att all vård och behandling bedrivs på ett professionellt sätt. Grunden i professionell vård och behandling är evidensbaserad medicin och beprövad erfarenhet. I de fall där varken evidensbaserad medicin eller beprövad erfarenhet tydligt kan användas är uppföljning av behandlingsresultat än viktigare.
Prioritering skall följa 2§ i hälso- och sjukvårdslagen där ”den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården”. Detta innebär alltså att det inte är den svårast sjuke som ges företräde till vård utan den som har det största behovet av vården.
Professionell vård innebär att det av journalen går att utläsa:
– Diagnos/Problembild
– Mål (T.ex. Funktionshöjning/Undvika inläggning)
– Metod (T.ex. Val av terapi, SVP…)
– Tidsram/Utvärdering
– Eventuell Handlingsplan
En rutin vid professionell vård skall vara:
– Känd/lätt att hitta
– Praktiskt genomförbar
– Kompatibel med andra rutiner
– Uppdaterad
– Intuitiv
– Utan negativa konsekvenser för andra patientgrupper
Jag presenterar nu den vårdfilosofi som jag vill ska gälla på allmänpsykiatriska enheten i Växjö (tio punkter).
9. Våra rekommendationer
– Bevara/ordna goda relationer
– Bevara/ordna meningsfull sysselsättning
– Bevara/ordna hållbar ekonomi
– Bevara/ordna acceptabelt boende
– Ät sunt och kompensera inte
– Ha sunda sömnvanor och motionsvanor
– Drick alkohol med måtta (om alls)
– Använd inga droger
– Skada inte dig själv (på något sätt)
– Följ behandling och ordinationer
Jag presenterar nu den vårdfilosofi som jag vill ska gälla på allmänpsykiatriska enheten i Växjö (tio punkter).
8. Tillåtande atmosfär före fel-letar-kultur
Dagligen begås åtskilliga fel inom den psykiatriska vården. Detta rör sig allt som oftast om kommunikationsfel. En, på ytan, obetydlig fel betoning eller olyckligt ordval i ett samtal kan resultera i ett missförstånd. Detta kan ske mellan behandlare och patient, i överrapporteringen inom vården eller i kontakten med vårdgrannar och andra myndigheter. Den information som prioriteras kanske inte var den som, med facit i hand, borde ha prioriterats. I patientkontakten kan även korrekt given information missuppfattas, kanske beroende på kognitiva svårigheter hos patienten (eller behandlaren).
En annan typ av fel har sitt ursprung i tillfälligt suboptimal vårdmiljö/arbetsmiljö.
Dessa typer av fel inom vården går inte att bygga bort med rutiner, PM, regler och avvikelserapportering. Dessa åtgärder har istället en motsatt effekt, där det skapas en rigid struktur och en oro för att bryta mot någon okänd regel, samtidigt som onödig tid läggs på pappersarbete.
Det noteras ofta, vid behandling av svårt funktionsnedsatta patienter, att det inte var någon behandlingsmetod som fick patienten att påbörja utvecklingen mot bättre funktion utan en enskild behandlares engagemang och personliga egenskaper. Vi ser därför värdet av att upprätthålla en tillåtande atmosfär istället för en fel-letar-kultur inom enheten.
Den alternativa patientsäkerhet, som skall vara standard på allmänpsykiatriska enheten, bygger på att; istället för att undvika ”fel” skall målet vara att fylla på med så mycket ”rätt” att säkerheten i vården ökar. Denna inställning skapar en tillåtande atmosfär som leder till ökad kreativitet, flexibilitet och ansvarstagande hos personalen. Denna förbättrade arbetsmiljö leder till förbättrad vårdmiljö med ökat förtroende, bättre kommunikation, större ansvartagande och förhöjd funktionsnivå hos patienten.
De PM, rutiner och regler som tillskapas skall vara intuitiva, lätta att hitta och inte strida mot andra rutiner (eller mot verkligheten)
De avvikelser som skrivs bör i första hand rikta sig mot systemfel
Jag presenterar nu den vårdfilosofi som jag vill ska gälla på allmänpsykiatriska enheten i Växjö (tio punkter).
7. Handlingsplaner och akutbedömningar
Målgrupp: Patienter med återkommande, likadan problematik
Syfte: Att undvika akuta bedömningar av olika läkare som leder till olika åtgärder
För att i största möjliga mån ge patienter, med långvarig kontakt inom psykiatrin, likvärdiga bedömningar och omhändertagande används handlingsplaner. I handlingsplanen står hur omhändertagandet skall ske och under vilka förutsättningar.
En vanligt förekommande handlingsplan är uppmaningen att lägga in en självdestruktiv patient då den söker nykter och oskadad. En fördel är om patienten har tillgång till sin egen handlingsplan så att den säkert vet vad som skall hända då den söker.
Erfarenheten säger att strikta handlingsplaner brukar misslyckas. En patient med emotionell instabilitet kan ändra sitt beteende så ofta att det uppstår kryphål i handlingsplanen. Mer övergripande planer är mer effektiva. En handlingsplan skall liksom all vård utvärderas med jämna mellanrum. Då patientens beteende förändras eller om handlingsplanen visar sig inte fungera ändras den.
Enligt sedvanlig psykiatri är detta en nackdel. Patienten blir i mindre utsträckning bedömd för de symtom den söker för och sina akuta besvär och i högre utsträckning bedömd efter hur den brukar bete sig. Vid omhändertagande av självdestruktiva patienter fungerar handlingsplaner dock bättre än sedvanlig behandling.
Jag presenterar nu den vårdfilosofi som jag vill ska gälla på allmänpsykiatriska enheten i Växjö (tio punkter).
6. Vården skall vara öppen mot patienter och anhöriga
Anhöriga
Psykiatrisk problematik är ofta mycket oroande för anhöriga. Oron stiger av att inte veta hur behandlingen går till och vilka tankar som ligger bakom en viss behandlingsstrategi.
Oron i sig kan också vara en pådrivande faktor som gör att problematiken förvärras. Den som känner oro tar ofta på sig ett ansvar för patienten, som inte är möjligt att ta, och som också tar ifrån patienten det ansvar den så väl behöver ta själv.
Oron kan också leda till konflikter och misstro mellan anhöriga och vården, vilket inte heller är till gagn för patienten.
I mesta möjliga mån bör anhöriga inbjudas att ta del av vården eller åtminstone information därom. Detta kan ske via deltagande i vårdplaneringar, nätverksmöte, läkarsamtal eller besök på avdelning.
Under vårdkontaktens första 14 dagar bör (om pat. ger sitt godkännande) kontakt med anhöriga/närstående göras och bjuda in dessa till ett informationsmöte tillsammans med pat. för att informeras om vad vårdens innehåll och mål.
Patientens inställning till att den anhöriga deltar måste naturligtvis respekteras.
