Axiom betyder ”självklar sats” och är en sats som anses vara så självklar att den inte behöver bevisas. Den är ett bevis i sig. Som exempel kan nämnas satsen: ”den kortaste vägen mellan två punkter är en rät linje” som är ett klassiskt axiom.
En risk inom all vetenskap är när det skapas myter som med tiden räknas som axiom. De anses självklara och man bryr sig oftast inte om att kontrollera varifrån de kommer för de låter logiska och ingen annan ifrågasätter dem. Det finns ideologisk forskning där sanningen är ideologin och all forskning som stöder ideologin räknas som bra vetenskap och den forskning som inte stödjer ideologin räknas som dålig vetenskap.
Vi tar ett galet exempel på hur man skulle kunna skapa en myt (som kan växa till ett axiom):
Trafiksäkerheten har lyckats väl med sitt uppdrag att få ner dödligheten i trafiken genom oftast väl genomtänkta åtgärder. Tänk om man från början gjort följande tankefel:
Premiss 1. Ju fler människor som kör bil på vägarna desto fler olyckor kan inträffa (sant)
Premiss 2. Ju mer vi höjer hastigheten på vägarna desto snabbare kommer man fram till sitt mål och desto kortare tid kör man bil på vägarna (också sant)
Slutsats: Höj hastigheten på vägarna så får vi färre olyckor!
Logiken är klockren. Båda premisserna är sanna och slutsatsen är korrekt utifrån premisserna. Vi har alltså skapat ett ”axiom” för trafiksäkerheten. Om man hade jobbat utifrån detta axiom från början så hade man aldrig lyckats få ner trafikdödligheten i Sverige. Vid var analys om varför en olycka hade inträffat så hade aldrig tanken slagit någon att hastigheten på vägen var för hög. Om någon hade varit djärv nog att ändå föreslå detta så hade denne ansetts märklig eftersom det redan från början var bevisat att höga hastigheter ger färre olyckor.
Det logiska felet är naturligvis att man inte har räknat in människors reaktionsförmåga och omdöme bland premisserna.
Vi har ett antal liknande ”axiom” inom suicidologin. Satser som anses självklara och som inte får ifrågasättas. All modern suicidprevention utgår från dessa satser:
Det går att bedöma självmordsrisken hos enskilda individer
Nej! Även om vi som psykiatriker känner till vilka diagnosgrupper som har förhöjd självmordsrisk kan vi inte förutspå vilken enskild individ som kommer att ta sitt liv. Denna myt har bevisats vara fel men lever ändå kvar. Läkare som har råkat ut för att de gjort en ”missbedömning” brukar tillstå att ”det är en svår bedömning” eller ”bedömningen är en färskvara, som kan förändras inom loppet av minuter”. Varför hymla; bedömningen går inte att göra!
Det är ofarligt att göra en bedömning om självmordsrisk
Vi vet inte! Socialstyrelsen hänvisar i skriften ”Vård av suicidnära patienter” till en undersökning av Gould som menar att det är ofarligt att ställa frågor om självmordstankar. Undersökningen är dock en enkätundersökning på friska studenter och helt omöjlig att generalisera till psykiatrisk klinisk vardag.
Jag kan inte uttala mig om riskerna med att prata om självmord (eftersom det inte finns någon relevant vetenskap i ämnet), men de åtgärder som socialstyrelsen anser är lämpliga om läkaren uppfattar en självmordsrisk (inläggning, övervakning…) är däremot farlig för flera patientgrupper.
Inneliggande vård med övervakning har en livräddande effekt hos självmordsnära patienter
Förmodligen inte! Inläggning kan tyckas som en högst relevant åtgärd vid självmordsrisk och rekommenderas också i Vård av suicidnära patienter. I samma skrift påpekar men dock att både inläggning på vårdavdelning och utskrivning från vårdavdelning (som ju blir en följd av inläggningen i 100% av fallen) är två ”utlösande faktorer” för suicid. Både i Sverige och i hela Europa har man minskat antalet psykiatriska vårdplatser de senaste årtiondena och samtidigt har vi sett en minskning av självmordsfrekvensen.
I mina ögon finns det mycket som talar för att inneliggande vård, enbart som suicidminskande åtgärd, får fel effekt.
Nästan alla människor som begår självmord har en behandlingsbar psykiatrisk åkomma som utlöst självmordet
Tveksamt! Uppgiften kommer framför allt från den efterklokhet som ”psykologiska obduktioner” genererar, och som saknar vetenskapligt värde.
Psykiatrisk behandling av grundsjukdomen minskar risken för självmord
Kanske! När det gäller Lithionit vid affektiv sjukdom och Leponex vid schizofreni så finns det data som tyder på detta. När det gäller annan läkemedelsbehandling eller samtalsbehandling så saknas det adekvat vetenskap vilket även gäller all behandling vid andra psykiatriska sjukdomstillstånd.
För att komma närmare en fungerande suicidprevention måste man börja med att acceptera att ovanstående påståenden inte är Axiom utan myter. Att vi har myter som grund för vår teoribildning är ett underkännande av hela suicidologin.
För att ställa en psykiatrisk diagnos använder sig psykiatrikern av en diagnosmanual där alla psykiatriska diagnoser finns nedskrivna. I Europa är det tänkt att vi skall använda oss av den manual som heter ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) medan man i USA föredrar den andra stora manualen DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th. Edition).
En diagnosmanual innehåller beskrivningar eller kriterier som skall stämma överrens med de symtom och den livsberättelse som presenteras för att en diagnos skall kunna ställas.
DSM IV, och än mer den kommande DSM V, har kritiserats för olika saker men kanske framför allt för att det finns en risk att symtom som kan förklaras av helt normala skiftningar i måendet helt plötsligt blir patologiska och får en diagnos. Man brukar anse att ca hälften av befolkningen i västvärlden någon gång under sitt liv kommer att uppfylla kriterier för en eller flera psykiatriska diagnoser.
Den som har dragning åt det konspirationsteoretiska hållet brukar mena att läkemedelsindustrin har ett finger med i spelet. Ju fler människor som får diagnoser, desto fler behöver få piller för sina diagnoser. Läkemedelsindustrin borde alltså tjäna på att så många människor som möjligt sjukförklaras.
Som kliniker bör vi alltid ha en sund skepsis mot läkemedelsindustrin (samt mot psykoterapitrender, som ju vanligen också drivs fram av ekonomiska eller statusmässiga intressen)
En del av DSM IV:s dåliga rykte tror jag kommer från oförsiktigt användande inom kliniken. Dels glömmer man bort att DSM IV inte bara är en lista av sjukdomar utan en manual som ska underlätta statistik och forskning. Det är alltså inte nödvändigt att kasta sig över alla som uppfyller kriterier för den ena eller andra diagnosen och börja behandla.
Dels tar man ibland den lätta vägen och följer symtomkriterierna vilket gör att många symtom går att få ihop till en diagnos. Förutom symtomkriterierna finns det dock tidkriterier (symtomen måste ha funnits under en viss tid för att anses vara patologiska) uteslutningskriterier (symtomen får inte förklaras bättre av en annan diagnos eller orsak) och framför allt finns det funktions- och upplevelsekriterier (vilket innebär att den som har symtomen också måste lida av sina symtom och/eller ha en ”kliniskt signifikant” sänkt funktionsnivå för att en diagnos skall ställas)
Det sistnämnda tycker jag är den stora fördelen med DSM IV. Jag kan, som människa, vara ganska störd (eller egentligen hur störd som helst) men om jag inte lider av det och jag kan fungera i samhället så skall jag inte ha någon diagnos.
Detta ger ett annat perspektiv på sjukdom och öppnar nya möjligheter för ”behandling”. Vi kanske inte alltid måste tro att vi skall ”bota” olika tillstånd. Vi kanske skall ägna mer resurser till att hitta ett sätt för våra medmänniskor att fungera i samhället (och accepteras av samhället), och bara genom den åtgärden så minskar lidandet för individen, och diagnosen försvinner.
Jag ser DSM IV som ett dokument som ger mig en rättighet. Så länge inte jag eller min omgivning lider, och så länge jag kan fungera i samhället, så har jag rätt att vara störd. Det är en bra rättighet!
För den som orkat läsa igenom dessa inlägg om suicidprevention borde frågorna dyka upp:
Är det sant att suicidprevention inte fungerar eller är det bara frågan om författarens kverulans?
Tja, det finns referenser som enkelt går att hitta…
Varför är det viktigt att kritisera modern suicidprevention?
Som jag ser det är det viktigt av ett antal orsaker:
1. Om vi bedriver en verksamhet som utger sig för att vara baserad på vetenskap så bör den vara det. Annars är vi oärliga.
2. Det är fel att medarbetare inom vården mår dåligt för att de gjort fel och skadat andra människor, när det i själva verket inte finns något ”rätt”. Det finns ingen ”rätt” behandling vid suicidalitet (Förutom ett par tidigare nämnda läkemedel vid ett par tidigare nämnda diagnoser)
3. När socialstyrelse och vetenskaplig expertis går ut med teorin att det går att förstå vem som kommer att ta sitt liv och att detta går att förhindra med akuta åtgärder så påverkar detta också närstående till den som tagit sitt liv. Dessa kan reagera med stark självförebråelse över att de missat signaler eller stark indignation för att vården missat desamma, men vetenskapen säger att vi inte kan tolka dessa signaler.
4. Det är fel att samhällsresurser i onödan går till en verksamhet (i detta fall psykiatrins suicidprevention) som inte kan uppvisa resultat. Förstå mig rätt: OM det fanns evidensbaserade, fungerande metoder för psykiatrin att minska antalet suicid så skulle detta vara väl värt att satsa på. När det inte finns några metoder är det bortkastade pengar.
5. Men det som får mig att driva denna fråga är effekten på patienter med självdestruktivitet. En person med självdestruktivitet har en statistiskt förhöjd självmordsrisk. Vid en suicidriskbedömning kommer risken alltid (korrekt) att bedömmas som förhöjd. Den åtgärd som anses vara mest lämpad vid förhöjd självmordsrisk är inläggning på vårdavdelning. Den bedömare som inte använder denna åtgärd riskerar att utsätta sig för kritik vid en händelseanalys. Inneliggande vård utan annat mål än övervakning förstärker självdestruktivt beteende och ökar därmed risken för självmord på sikt.
Modern suicidprevention ger alltså resultatet att vi låser in unga, vilsna människor på vårdavdelningar där deras symtom endast förvärras.
Det är därför jag bryr mig, och det är därför vi ska tänka på ett annat sätt när det gäller suicidprevention.
Jag har fört ett resonemang där jag beskriver det märkliga fenomenet att psykiatrin har fått/tagit på sig en uppgift att förhindra suicid samtidigt som det knappt finns någon möjlighet för psykiatrin att påverka detta.
Förstå mig rätt. Jag tycker det vore fantastiskt bra om psykiatrin kunde arbeta suicidpreventivt. Jag tror att psykiatrin har en del av uppgiften att arbeta mot psykisk sjukdom och substansberoende vilket kan (och i teorin borde) ge resultatet att suicidfrekvensen i samhället sjunker. Psykiatrin bör aldrig smita från sitt ansvar att ge bra och evidensbaserad behandling mot behandlingsbara tillstånd.
Det jag vänder mig mot är psykiatrins uppgift att avslöja suicidavsikter hos enskilda individer (vilket inte är möjligt) eller behandla suicidalitet (vilket inte är ett tillstånd med en behandling)
Jag skall försöka förklara varför vi har fastnat i denna märkliga situation:
Regering och riksdag har som mål att skapa ett fungerande samhälle med skydd för de medborgare som lever i samhället. En liten del i detta är att minska antalet självmord i samhället, som både skadar den enskilda individen och nätverket kring denne.
Regering och riksdag ger uppgiften till socialstyrelsen att ta fram program som minskar antalet självmord.
Socialstyrelsen frågar den vetenskapliga expertisen om råd och får ett otydligt svar att det borde gå att arbeta suicidpreventivt via psykiatrin om man gör ”rätt” insatser.
Socialstyrelsen och expertisen sammanställer den vetenskap som finns (detta är man bra på) och drar ett antal slutsatser (vilket man inte alls är bra på). Man tänker sig att suicidaltitet är ett sjukdomstillstånd som går att upptäcka och behandla, om man bara har rätt rutiner.
Man är otydlig med vilka insatser som är viktiga och överlåter till enskilda verksamhetschefer på enskilda psykiatrikliniker att själva komma fram med rutiner som är verksamma mot suicidalitet. När rutinerna inte fungerar så kräver man händelseanalyser, som resulterar i nya rutiner. Om verksamheterna inte hittar fel och inte producerar nya rutiner så hotar man med ”åtgärder” t.ex. böter.
Ständigt nya rutiner, som skiljer sig åt mellan olika psykiatrikliniker, regnar ner över ledningsansvariga och andra medarbetare.
VAR BLIR DET FEL I KEDJAN?
Regering och riksdag har ingen vetenskaplig grund utan ger uppdraget till en myndighet vars uppdrag det är att kontrollera vården.
Socialstyrelsen följer sitt uppdrag och lämnar frågan till expertisen.
Expertisen ska vara experter och vill inte gärna vara tydliga med att de saknar tillräckligt med vetenskap för att uttala sig.
Klinikchefernas arbete är att driva kliniker och vill inte ha böter så man följer de krav som socialstyrelsen ställer.
Medarbetarnas arbetsuppgift är (bland annat) att följa rutiner som verksamhetscheferna skriver.
Det är svårt att ge någon enskild del av kedjan skulden för att det blir fel. Alla gör ju bara sitt jobb
Ett oerhört viktigt, men sorgligt missbrukat ord, i modern västerländsk medicinsk vård är Evidens. Evidens betyder bevis och innebär att modern medicin skall bygga på vetenskap som skiljer ut verksam behandling mot overksam behandling. För att få veta vad som är verksam behandling så utför man studier som ger olika grader av bevisstyrka för att en behandling fungerar.
Mycket modern vård saknar fortfarande starka bevis för sin effektivitet och där använder vi begreppet ”beprövad erfarenhet” d.v.s. vi gör den insatsen som vi har gjort tidigare med framgång, och räknar med framgång igen.
Tyvärr används ordet evidens i alla möjliga sammanhang inom vården och man hör allt för ofta medarbetare prata om evidensbaserad behandling som saknar bra studieunderlag, vilket i sin tur har lett fram till att andra medarbetare som menar att evidenstänkandet är omodernt och inte längre gångbart inom modern medicin.
Evidens är det som skiljer modern medicin från forna tiders shamaner, medicinmän och kloka gummor. De senare använde också beprövad erfarenhet (och gjorde säkert många bra och botande behandlingar) men kunde aldrig vara säkra på om deras behandlingar bara fungerade p.g.a. palceboeffekt.
Jag ser det som viktigt att vi tar tillbaka och vårdar evidensbegreppet, om än inte på bekostnad av vårt sunda förnuft, vår helhetssyn och vår etik.
Inom psykiatrin finns det många bra studier som stöder den psykiatriska behandling vi ger, både vad gäller läkemedel och andra terapeutiska insatser.
Jag har tidigare varit inne på det bristande evidensläget när det gäller suicidologi, och tänkte nu fördjupa mig i denna fråga. Det finns forskning kring suicidologi, men är den adekvat och hjälper det oss i kliniken att på allvar minska antalet självmord i samhället?
SVÅRIGHETEN MED STUDIER VID SUICIDOLOGI
Låt oss inleda med ett stycke från Socialstyrelsens och folkhälsoinstitutets skrift Förslag till nationellt program för suicidprevention – 2006:
”I kliniska undersökningar går det ofta att genomföra kontrollerade experiment med slumpvis fördelning mellan olika försöksgrupper (ofta förkortat som RCT efter det engelskspråkiga uttrycket). I kliniska sammanhang har därför sådana studier högst bevisvärde. När det gäller att fastställa betydelsen av olika skydds- och riskfaktor är det däremot sällan möjligt att genomföra sådana försök. Däremot går det ofta att göra systematiska observationer. I så kallade kohortstudier (longitudinella studier) registreras uppgifter vid upprepade tillfällen. Sådana studier har högt bevisvärde om det inte är möjligt att genomföra experiment. En förutsättning är att man tagit hänsyn till betydelsen av olika faktorer som kan påverka resultatet (confounders). Om ett fenomen är relativt ovanligt, vilket är fallet med suicid, kan även kohortstudier vara svåra att genomföra. Väl genomförda studier av tidsserier kan då tillskrivas högt bevisvärde eftersom det inte är möjligt att använda andra typer av studier.”
I samma skrift kan vi även läsa:
”Det faktum att suicid förekommer förhållandevis sällan innebär att det är praktiskt svårt att i studier få statistiskt säkerställd data som påvisar metoders effekt”
Och…
”Därtill är det inte etiskt försvarbart att genomföra studier där utfallet kan bli suicid. Det är därför befogat att tillämpa en mer pragmatisk syn på forskningsmetoder och evidens inom suicidområdet än inom andra områden”.
När en händelse är så ovanlig, som självmord trots allt är, så krävs det oerhört stora studier för att få fram bra bevis (evidens). Stora studier kostar mycket pengar. Man kan cyniskt översätta det första resonemanget med: ”om vi inte kan få fram starka bevis, och inte heller kan få fram svaga bevis, så får vi använda oss av indicier, och kalla dessa indicier för starka bevis”.
Man accepterar alltså att det inte finns några bra bevis inom suicidologin och dessutom stänger man dörren för att genomföra studier med hänsyn till att det inte är etiskt försvarbart.
Det här är kanske förståeligt, men man bör ändå ställa sig frågan om det är etiskt försvarbart att inte bedriva studier, även om utfallet kan bli suicid. Annars vet vi ju inte vad vi gör.
AVSAKNAD AV BRA OCH TILLRÄCKLIGT STORA STUDIER
När det gäller läkemedel har jag tidigare påtalat effekter gällande Litiumbehandling och Leponexbehandling vid just specifika sjukdomstillstånd.
En annan stor studie med tydlig evidens är Pokorny 1983 som konstaterar:
“…all attempts to identify specific subjects were unsuccessful, including use of individual items, factor scores, and a series of discriminant functions. Each trial missed many cases and identified far too many false positive cases to be workable. Identification of particular persons who will commit suicide is not currently feasible, because of the low sensitivity and specificity of available identification procedures and the low base rate of this behavior”.
Pokornys studie visar alltså tydligt att vården INTE kan förutspå vilken individ som kommer att ta sitt liv.
Det finns också stora kohortstudier där man följer specifika diagnosgrupper där man konstaterar att flera psykiatriska tillstånd medför ökad risk för självmord. Behandling av grundsjukdomen borde alltså logiskt minska risken för självmord, men detta har man alltså inte lyckats konstatera i någon studie (utom när det gäller Litium vid affektiv sjukdom och Leponex vid schizofreni)
I stort sett alla andra studier inom området är alltför små eller alltför dåligt utförda eller allt för generella för att det skall gå att dra några slutsatser ifrån. (Jag återkommer med exempel för att illustrera)
AVSAKNAD AV KONTROLLERADE STUDIER
En kontrollerad studie betyder att man använder sig av en kontrollgrupp. En grupp får behandlingen som man vill studera och en annan grupp för en annan behandling (t.ex. sedvanlig behandling, eller placebo eller ingen behandling alls).
Om man gör en studie utan kontrollgrupp så kan man bara beskriva ett visst läge för en viss grupp, man har ingen aning om det är bättre eller sämre än något annat.
Ett exempel på detta är socialstyrelsen sammanställningar ”Självmord 2006 – anmälda enligt Lex Maria (2007)” och ”Självmord 2006-2008 – anmälda enligt Lex Maria (2010)”. Dessa skrifter är inte studier utan sammanställningar. Ändå beskriver man olika fynd som man har uppmärksammat vid sina insamlade händelseanalyser, som om det vore studier. T.ex konstaterar man 2010 att:
”I flera av de ärenden som Socialstyrelsen har granskat har bedömningen av patientens självmordsrisk varit otillfredsställande. Ibland har det inte gjorts någon bedömning alls. Ibland har bedömningen inte varit tillräckligt utförlig eller omsorgsfull, eller också har den inte visat att patienten varit självmordsbenägen. Den totala andelen riskbedömningar är densamma som tidigare; det görs med andra ord någon form av bedömning i ungefär hälften av fallen. Dock har andelen strukturerade riskbedömningar ökat från 5 procent år 2006 till 10 procent år 2008.”
Jag tvingas väl påpeka ett par självklarheter; bedömningar av självmordsrisk saknar i sig vetenskapligt underlag (se Pokorny ovan). Det finns heller ingen definition om vad en ”strukturerad riskbedömning” är vilket gör att det inte går att uttala sig om antalet har ökat eller inte.
Oavsett detta är uppgifterna helt ointressanta om det inte görs en jämförelse med en kontrollgrupp, d.v.s. en slumpmässigt utvald grupp patienter som INTE har begått självmord. Det är först då det går att dra några slutsatser om riskbedömningen har någon betydelse eller inte.
Båda socialstyrelsens ovan nämnda skrifter är fyllda med dessa, från ett vetenskapligt perspektiv, meningslösa uppgifter.
ÖVERTRO PÅ EFTERKONSTRUKTIONER
En annan viktig bas i teorierna kring suicidalitet kommer från s.k. psykologiska obduktioner. Detta innebär i stort sett att man efter ett suicid har en genomgång med anhöriga och vårdarbetare för att efterhöra om det fanns tecken på psykiatrisk sjukdom innan självmordet skedde.
I skriften ”Vård av suicidnära patienter – 2003” drar man till exempel följande slutsats:
”Av dem som tar sitt liv har upp till 96 procent en diagnostiserbar psykisk sjukdom. Merparten har varit i kontakt med sjukvården före självmordet, oftast med den psykiatriska vården eller med allmänläkare. Många av dem har också haft kontakter med socialtjänsten. Dessa kontakter borde kunna göra det möjligt att förebygga den tragedi som ett självmord innebär”.
Ur ”Evidensbaserad suicidprevention” av Lina Eriksson & Sven Bremberg, får vi följande uppgifter:
”Depression är även den psykiatriska diagnos som genom psykologiska obduktioner oftast påvisas hos personer som avlidit genom suicid”
I studien ”Suicide in late life” – Margda Waern – 2000, kan vi läsa:
”Hos nästan tre fjärdedelar av fallen hade de anhöriga uppfattat signaler om livsleda eller självmordsavsikt under sista levnadsåret medan drygt en tredjedel hade kommunicerat dessa suicidtankar till sin doktor”.
Det man gör är alltså att man drar slutsatser när man redan sitter med facit i handen.
Psykologen Philip Tetlock har i ”Expert political judgment” påvisat att experter gör helt olika bedömningar före och efter en händelse. Efter en händelse tror även flera experter att de själva gjorde en mer korrekt bedömning innan händelsen än de faktiskt gjorde.
Efterkonstruktioner är en oerhört svag grund att stå på i vetenskapliga sammanhang.
SLUTSATS
Ofta vet vi inom psykiatrin vad vi gör när vi behandlar psykisk sjukdom. Vi har god evidens och fungerande behandlingsmetoder. När vi arbetar med omdöme gör vi ett bra jobb.
När vi arbetar med suicidprevention har vi knappast någon evidens att luta oss mot. Vi famlar i mörkret och vi vet inte vad som är rätt eller fel av våra insatser.
Vi kan heller inte luta oss mot begreppet ”beprövad erfarenhet”. Tack och lov slipper de flesta av oss som arbetar inom psykiatrin uppleva så många självmord att vi kan säga att vi har någon erfarenhet.
Om vi någonsin skall kunna påstå att vi utför ett suicidpreventivt arbete inom psykiatrin, med de krav som modern evidensbaserad medicin ställer, så behöver vi ett betydligt starkare vetenskapligt underlag. Idag har vi inte det.
Efter ett inlägg på Medscape – psychiatry seglar Lithionit upp som etta över min lista på bra psykiatriska läkemedel (och passerar därmed Metylfenidat)
Forskare på universiten i Oxford och Verona har gjort en metaanalys av 48 RCT-studier (6674 patienter) och kan konstatera att Lithiumbehandling har en skyddande effekt mot självmord vid depression och har en skyddande effekt mot självmord vid andra affektiva sjukdomar.
Det kan också ha en skyddande effekt mot självdestruktivitet.
Det var nyheter som höjde stämningsläget för mig i alla fall!
En kollega uppmärksammade mig på WHO:s definition av ordet: hälsa som lyder:
”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej endast frånvaron av sjukdom eller skröplighet. Hälsa på högsta nivå är en av de fundamentala rättigheter som tillkommer varje människa utan åtskillnad av ras, religion, politisk åskådning, ekonomiska eller sociala förhållanden.”
Jag vet inte om det är felöversatt eller ryckt ur sitt sammanhang men visst låter det fantastiskt. Jag har, som människa, enligt WHO, en grundläggande rättighet att aldrig, någonsin må dåligt på något sätt.
Om jag får sparken från jobbet, om jag misslyckas på ett prov, om min partner är otrogen, om en anhörig dör så är det min rättighet att inte må dåligt.
Om jag super mig full en kväll så är det min rättighet att inte ha ont i huvudet dagen efter. Om jag slår någon på käften riktigt hårt så är det min rättighet att inte ha ont i knogarna. Om jag begår ett inbrott så är det min rättighet att inte behöva oroa mig för att polisen griper mig.
Vem är det som skall uppfylla min rättighet? Är det politiker? Är det vården?
Hur påverkas min syn på omvärlden av en definition som ovan?
Tänk om hälsa på högsta nivå inte bara var en rättighet utan också en skyldighet? Att jag är skyldig mina anhöriga och samhället att ta hand om mig själv? Hur påverkar det min syn på omvärlden?
Jag har tidigare kritiserat de händelseanalyser som utförs efter självmord och självmordsnära handlingar inom vården. Jag skall nu illustrera detta med en verklig händelseanalys, där jag själv i högsta grad var inblandad.
Min poäng här är inte ansvarsfrågan. Om vården gjorde något fel så var det mitt ansvar. Jag var behandlande läkare, medicinskt ledningsansvarig läkare på enheten och dessutom författare till både rutiner och vårdfilosofi. Personalen följde på ett föredömligt sätt rutiner och kutym på avdelningen, och i nära samarbete med mig.
Poängen är denna gång inte heller att förklara ett händelseförlopp. Jag kan, p.g.a. sekretesslagar, inte uttala mig om detta i det enskilda fallet.
Poängen är att illustrera hur en händelseanalys utförs i verkligheten efter ett tillbud (i anslutning till vård) som kan leda till att patienten tar sitt liv:
I händelseanalysen läser vi under rubriken ”Identifierade brister”
1. Kompetens och kännedom om vårdideologi och behandlingsstrategi har minskat på vårdenhet 24 på grund av brist på kontinuerlig uppdatering.
Det här var inte sant. Tvärtom så var kompetensen och kännedom om vårdideologi och behandling vid tillfället högre än den varit tidigare på avdelningen. (Jag vet. Jag var där dagligen under fyra års tid) Orsaken till att denna ”brist” har kommit med i händelseanalysen är vårdpersonalens självrannsakan. Ett tillbud har skett, alltså måste jag ha gjort fel, kanske saknar jag kompetens? De som utför händelseanalysen gör ingen analys av svaren. Man letar fel och när någon ”erkänner” misstag så behöver man inte leta.
2. Eventuella suicidriskbedömningar är inte dokumenterade i Cambio Cosmic vilket frångår befintlig rutin.
Det här var inte heller sant. Däremot förstod inte de som utförde händelseanalysen varken rutinen eller hur dokumentationen hade utförts. Detta berodde inte på att det var svårt att förstå utan på att man saknade förkunskaper och inte orkade sätta sig in i rutinen.
3. Det framkom i intervjuer med omvårdnadspersonal på enhet 24 att man inte ansåg sig ha tillräcklig kompetens för sitt uppdrag.
Tja, se punkt 1. I denna punkt är det dock tydligare att uppgifterna kom från vårdpersonal, inte från någon analys.
De tre brister man hittade fanns alltså inte i verkligheten. Redan här har man hamnat fel. Om man inte kan beskriva händelsen på ett korrekt sätt så blir det meningslöst att fortsätta med åtgärdsförslag.
Under rubriken ”Bifynd/ andra upptäckta risker” läser vi, bland annat, följande:
”Vårdprogrammet (bifogas) för den berörda patientgruppen förordar ett förhållningssätt till patienten och patientens självskadebeteende/suicidhot/suicidhandlingar, som skiljer sig från gängse rutin. Förhållningssättet riskerar medföra att allvarlig suicidavsikt vid en suicidhandling hos patienten inte uppmärksammas. Hur denna bedömning görs framgår inte, det framgår inte heller tydligt i vårdprogrammet hur patientens delaktighet i vården avseende mål och metoder sker.”
Det man skriver skall översättas: ”Vi förstår inte rutinen på avdelningen och den verkar inte vara som vi trodde att den skulle vara”. I verkligheten stod det tydligt, i vårdprogrammet, att suicidriskbedömningar orsakar mer skada än nytta för patientgruppen.
Meningen: ”Förhållningssättet riskerar medföra att allvarlig suicidavsikt vid en suicidhandling hos patienten inte uppmärksammas” är oerhört märklig då man känner till omständigheterna. Dels förstod inte utredarna vad det var för ett förhållningssätt, man tyckte det var ”otydligt”.
Förhållningssättet hade dessutom redan använts i tre år utan att andra självmord hade inträffat. Efter tre år utan tillbud går det inte att seriöst uttala sig om risker. Efter tre år uttalar man sig om resultat (och resultatet var att förhållningssättet hade lett fram till en extremt låg suicidfrekvens på enheten!)
Det framgick också tydligt hur bedömningen skulle utföras.
Hur patientens delaktighet i vården skulle ske, skilde sig inte från annan verksamhet i vården, så påpekandet är något märkligt (t.ex. framgick inte heller hur blodprover skulle tas eftersom det redan fanns rutiner för detta på annat håll).
Under rubriken ”Åtgärdsförslag” tog man upp ett flertal punkter, framför allt hur personalens kompetens skulle stärkas (det hade ju framkommit att kompetensen hade sjunkit) och någon punkt om förtydligande av vårdprogrammet.
Min favorit är fortfarande punkt 4 av åtgärdsförslagen:
4. ”Att rutiner skapas så att befintliga rutiner rörande dokumentation av suicidriskbedömningar följs”
Jodå. Det skall tillskapas en ny rutin som skall göra att vårdpersonalen följer de gamla rutinerna! (och man får förmoda att om den nya rutinen inte följs så för det tillskapas ytterligare en rutin som gör att vårdpersonalen följer den rutin som skall se till att rutinerna följs)
Tänk er att vi låter en psykiatriker göra en händelseanalys över varför rymdfärjan Challenger exploderade. Uppdraget är att hitta ”brister” och komma med åtgärdsförslag. Vi ger också psykiatrikern mycket begränsat med tid, kanske en vecka eller så till analysen skall vara färdig.
Psykiatrikern kanske inte är korkad, men har samtidigt inga förkunskaper på området. De manualer han försöker hinna läsa om raketer och rymdfärder tycks honom obegripliga. Det framgår inte tydligt hur man skall undvika att rymdfärjan exploderar.
Psykiatrikern kan nu välja mellan att slänga ur sig en rapport, baserad på intervjuer med personal och hans eget konstaterande att manualer inte är tydliga,
Eller, han kan vara professionell och meddela att han är fel person för uppdraget, att han inte har tillräckliga förkunskaper och att tiden är för knapp.
Socialstyrelsen var för övrigt nöjda med händelseanalysen
Bipolär sjukdom (manodepressiv sjukdom) är en klassisk psykiatrisk diagnos. Den typiska bipolära sjukdomen är enkel att diagnosticera och (åtminstone i teorin) enkel att behandla.
Det viktiga kriteriet för bipolär sjukdom är svängningarna mellan perioder av Mani/hypomani (glädje, självsäkerhet, risktagande, kreativitet, energi o.s.v.) och depressivitet (nedstämdhet, kraftlöshet, känslor av värdelöshet, livströtthet o.s.v.)
Man kan säga att gränsen mellan hypomani och mani går vid om personen har kvar en korrekt verklighetsuppfattning.
Bipolär sjukdom har också flera effektiva behandlingsmöjligheter, där Litiumbehandling alltid bör vara med i diskussionen om förstahandspreparat, även om andra läkemedel finns. Psykoterapi är inte verksamt mot bipolär sjukdom men psykoedukativa insatser (att lära sig om sin sjukdom) är viktigt för att undvika skov.
Litiumbehandling är inte bara verksamt mot den bipolära sjukdomen utan är också en av två evidensbaserade insatser som psykiatrin kan göra för att minska risken för självmord (Litiumbehandling vid bipolär sjukdom och Leponexbehandling vid schizofreni är de enda insatserna psykiatrin gör där det finns vetenskap som talar för att självmordsrisken sjunker)
Det är ofta tacksamt att arbeta med bipolär sjukdom för det går att göra så mycket nytta då behandlingen lyckas.
SÅ VAD ÄR PROBLEMET?
Problemen är tyvärr många:
1. På 50 år har vi gått från att ha en bipolär sjukdom till att ha flera olika bipolära tillstånd. Klassisk bipolär sjukdom kallas Bipolär I, men det tillkommer också Bipolär II, II,5 ,III, IV, V, Mixed state, Rapid cycling, Schizoaffektiv, UNS (Utan närmare specifikation). Från ett studieperspektiv kan detta vara av intresse (vi kanske kan hitta behandlingar mot vissa av de bipolära tillstånden) men för klinikern är det mestadels helt ointressant, för de behandlingsmetoder som fungerar vid Bipolär I fungerar inte med alls samma säkerhet vid andra bipolära tillstånd.
2. Den utflytande diagnostiken vid bipolär sjukdom gör också det allt svårare att sätta gränsen mot andra psykiatriska diagnoser med liknande besvärsbild. Vid ADHD finns det också perioder med hög energi som varvas med perioder av låg energi. Vid flera personlighetsstörningar pendlar också måendet upp och ner och var går gränsen då? Man kan ha hallucinationer vid bipolär sjukdom, vilket annars är ett kardinalsyndrom hos psykossjukdomarna. Vad blir det för skillnad på en schizofreni med personlighetsstörning och en bipolär sjukdom? Ingen.
Diagnostiken som ska hjälpa oss att ge rätt behandling blir så förvirrande att vi fortsätter famla i mörkret.
3. Alla människor har bättre och sämre perioder i livet. Var går gränsen mellan normala svängningar i stämningsläget och sjukliga svängningar? Om man är nedstämd en tid och sedan råkar vara glad ett par dagar så uppfyller man plötsligt kriterierna för Bipolär UNS. Hur många av oss uppfyller inte de kriterierna? För att erhålla psykiatriska diagnoser så krävs visserligen kriterier som nedsatt funktion vilket gör att den som klarar sitt arbete slipper få en diagnos.
4. Vid missbruk (oavsett substans) så pendlar måendet upp och ner. Det är inte helt ovanligt att vi inom psykiatrin träffar patienter som beskriver svängande stämningsläge men som inte beskriver i vilken utsträckning de använder droger. Inte sällan lämnar dessa psykiatrin med en bipolär diagnos och recept på stämningsstabiliserande läkemedel. Visserligen är det vanligt med substansmissbruk vid bipolär sjukdom, så det förekommer att patienter har självmedicinerat med droger och sedan kan sluta med detta då den bipolära sjukdomen behandlas.
För den missbrukande patienten (som vill fortsätta med sitt missbruk) är det ofta en fördel att ha en bipolär diagnos. Psykiatrin brukar vara generös med att skriva ut beroendeframkallande sömnmedicin och lugnande läkemedel till en person med bipolär sjukdom (det är ju en behandlingsbar sjukdom)
Diagnosmanualen DSM V, kommer inte att göra detta lättare eller tydligare. Vi kommer att ha en tid då fler människor kommer att få tunga psykiatriska diagnoser och mer insatser, men med sämre nytta av insatserna.
Det kommer att kräva en högre integritet och mer sunt förnuft av oss som jobbar inom psykiatrin. Det blir en utmaning.
En modell är inte en sanning. En modell är ett sätt att beskriva verkligheten så att den underlättar för tanken. En bra modell kan göra verkligheten lite mer lättförståelig. Detta är en modell:
Ett självmord är alltid tragiskt. En människa avslutar sitt eget liv och lämnar närstående förtvivlade och undrande. Varför blev det som det blev? Hade självmordet gått att undvika? Hade jag kunnat göra något annorlunda?
För vårdpersonal är reaktionerna liknande. Självmordet kan ske hos en patient som man har träffat åtskilliga gånger och som man har följt i med och motgångar och som plötsligt väljer att avsluta sitt liv. Frågorna blir desamma som för den anhörige. Varför blev det som det blev? Hade självmordet gått att undvika? Hade jag kunnat göra något annorlunda? Från psykiatripersonalens sida finns också känslan av att ha utfört ett dåligt arbete. Det anses nämligen, av tradition, att det finns ett samband mellan psykisk sjukdom och självmord.
Någon form av samband finns, det vet man. Om man följer en grupp människor med en specifik psykiatrisk diagnos så kan man konstatera att självmordsfrekvensen i den gruppen är högre än hos en lika stor grupp människor som inte har en psykiatrisk diagnos. En logisk slutsats blir alltså att psykiatrisk sjukdom kan leda till självmord och följaktligen borde bra psykiatrisk behandling leda till minskad psykisk sjukdom och därmed färre självmord.
Enligt figuren betyder ett minustecken en negativ påverkan och plustecken en positiv påverkan, d.v.s. Psykisk sjukdom ökar risken (+) för självmord, medan psykiatrisk behandling minskar risken (-) för psykisk sjukdom och därmed minskar den psykiska sjukdomens riskökning för självmord.
Problemet här är att detta, trots att det låter logiskt, inte stämmer med verkligheten. Det tycks nämligen inte finnas något samband mellan god psykiatrisk vård och minskad risk för självmord, och inte heller något samband mellan dålig psykiatrisk vård och ökad risk för självmord. Ett argument för detta är de påtagligt minskade resurserna till psykiatrin de senaste 40 åren, med framför allt färre sängplatser för inneliggande vård. Med kraftigt minskade möjligheter att ge psykiatrisk vård borde ju självmorden öka i landet men i verkligheten är det tvärtom. Trots denna resursminskning har självmorden minskat stadigt i landet mellan 1970-2005.
Förespråkare för modellen menar då att minskningen av självmord beror på bättre läkemedel och bättre psykologiska behandlingsmetoder de senaste åren. Man menar att psykiatrin har blivit så pass mycket bättre att självmorden minskar trots att resurserna krymper. Detta argument kan vara rätt eller fel, och sanningen är att vi inte vet och inte kan bevisa vilket.
Ett annat argument mot modellen är de genomgångar (s.k. händelseanalyser) som görs efter självmord. Ibland hittar man detaljer i behandlingen som kunde ha gjorts bättre och ibland hittar man ingenting som kunde ha gjorts bättre. Tyvärr får man exakt samma resultat om man går igenom journaler från patienter som inte har begått självmord. Man kan inte, bara genom att läsa en patientjournal, förstå om patienten har tagit sitt liv eller inte. Detta ger slutsatsen, när det gäller självmord, att det inte spelar någon roll om vi ger psykiatrisk behandling eller inte.
Vi behöver således en ny modell som kan förklara dessa iakttagelser:
I denna modell anges tre viktiga faktorer som i huvudsak styr om en människa tar sitt liv eller inte. Det är utanförskap, nedsatt ansvarskänsla och identitetslöshet eller en destruktiv identitet. Psykisk sjukdom ökar visserligen dessa faktorer och blir på så sätt, i förlängningen, också en riskfaktor för självmord. Den psykiska sjukdomen kan öka faktorerna genom destruktiva tankebanor som hör sjukdomen till. Människan får således en känsla av att vara utanför, misslyckad och dömd på förhand. Dessutom kan sjukdomen på lite längre sikt leda till att man faktisk förlorar vänner och familj eller inte klarar av ett tidigare arbete, vilket också leder fram till samma faktorer som ökar risken för självmord.
Psykiatrisk behandling borde ändå vara befogat för att minska psykisk sjukdom och därmed minska riskfaktorerna och på så sätt minska risken för självmord.
Vi ritar en sista modell:
Enligt denna modell är delar av den psykiatriska behandlingen effektiv för att minska psykisk sjukdom och i förlängningen antalet självmord. Tyvärr innebär också sedvanlig psykiatrisk behandling inslag som ökar utanförskapet, minskar patientens ansvarskänsla och påverkar patientens identitet i negativ riktning. Denna modell förklarar varför vi inte kan se någon tydlig effekt på självmordsstatistiken, av psykiatrisk behandling. Den ger också en förklaring till varför samhällsfaktorer i så hög utsträckning kan påverka antalet genomförda självmord.
Det positiva är att vi får ledtrådar till hur psykiatrin skall tänka istället om vi på allvar skall påverka självmordstalen:
1. Minskad mängd inneliggande vård. Inneliggande vård kan visserligen ge en känsla av gemenskap med t.ex. medpatienter men inneliggande vård leder alltid till utskrivning och då ökar känslan av utanförskap. På en vårdavdelning behöver man inte heller ta eget ansvar för något, det finns det personal som gör. Således påverkas ansvarskänslan negativt. Vid längre tider av avdelningsvård är det också lätt att få en patientidentitet eller en identitet att man är hjälplös eller farlig för sig själv. Inneliggande vård är väl befogat för en patient som lider av en tydlig, behandlingsbar psykisk sjukdom, där de positiva faktorerna av behandlingen överväger de negativa faktorerna. Att hålla en patient på en avdelning bara för att den bedöms farlig för sig själv, motverkar bara sitt syfte och ökar risken för framtida självmord.
2. Undvikande av tvångsvård som suicidprevention. Vården har knappast något mer effektivt sätt att tala om för en patient att den är farlig för sig själv och att den inte kan ta ansvar för sitt eget liv än att vårda via tvång. Inte nog med att två läkare bedömer att man inte kan ta eget ansvar. Vid längre vårdtider så kommer även förvaltningsrätten att göra samma bedömning.
3. Undvika muntliga suicidriskbedömningar. Att fråga en psykiatrisk patient om den har tankar på döden eller tankar på att ta sitt liv anses av tradition vara en av de viktigaste uppgifterna för psykiatrins personal. Vid händelseanalyser är det ofta stort fokus på om suicidriskbedömning har utförts eller inte vid sista läkarbesöket. Suicidriskbedömningen som sådan är onödig av ett flertal skäl. I detta sammanhang är suicidriskbedömningen farlig för att den tar ifrån patienten ansvar. Ansvaret läggs på behandlaren att gissa sig till om patienten är självmordsbenägen eller inte. Den minskade ansvarskänslan, hos patienten leder till ett avstånd mellan behandlare och patient och ökar risken för framtida självmordshandlingar.
4. Behandla psykisk sjukdom men undvik att behandla dåligt mående som är en del av livet. Sjukvården bör vara mycket försiktig med att behandla kriser och personlighetsproblematik och i dessa lägen vara mycket uppmärksam på vad behandlingen leder till. Vård och behandling av normala tillstånd leder både till att stärka en patientidentitet hos en person som inte är sjuk och att minska individens eget ansvar att göra eventuella nödvändiga förändringar av sin livsföring.
Vissa behandlingsinsatser är mer skadliga än andra, som till exempel beroendeframkallande, lugnande mediciner.
Med denna typ av modell kommer vi närmare ett korrekt synsätt av självmordsproblematiken, vilket förhoppningsvis kan leda till ett sjukvårdstänk som leder till verksamma behandlingsinsatser.
Många faktorer som spelar in ligger också utanför psykiatrin. Minskat alkoholanvändande, rättvis fördelningspolitik och arbetstillfällen och ett mer medmänskligt samhälle är faktorer som ligger utanför psykiatrin och som på allvar skulle kunna påverka självmordstalen.
