Händelseanalys i grupp

Jag är kallad till händelseanalys. Det brukar vara en otrevlig historia där medarbetare ska förhöras avseende en negativ händelse (oftast ett självmord) för att händelseanalysen ska kunna utpeka en person som orsak till händelsen. Jag är lite för gammal för att bli orolig vid dessa händelseanalyser för jag vet att de saknar verklighetsanknytning och bara är ett spel för gallerierna, men jag brukar bli irriterad över att IVO slarvar bort möjligheterna att bedriva patientsäkerhetsarbete. Istället för att bygga en säkrare vård så ägnar man sig åt låtsasutredningar.

Denna gång är jag försiktigt optimistisk. För tiotalet år sedan tillfrågades jag om jag kunde tänka mig att vara chefsläkare på kliniken. (Att jag tillfrågades vittnar en del om klinikens desperation på den tiden). Jag övervägde att tacka ja, men hörde mig för om det var möjligt att ändra på sättet att utföra händelseanalyser. Jag fick då svaret att det inte skulle komma på fråga och tackade därför nej till uppdraget som chefsläkare. Jag publicerade mina tankar om felen med händelseanalyser och hur de borde utföras på denna blogg 2013. Sedan dess har jag upprepat denna inriktning i återkommande mål för kommande år.

Sedan har tiden tickat iväg. Jag var på suicidpreventionskonferensen 2019 och fick där höra sammanställningar om utförda händelseanalyser. Samma kritik som jag riktade för tio år sedan började försiktigt nämnas på konferensen. Datasystemet Nitha kanske inte är rätt sätt att göra händelseanalyser efter suicid nämnde någon försiktigt. Försiktigt för att inte stöta sig med uppdragsgivaren.

Och i år prövar faktiskt min egen klinik att göra händelseanalyser i grupp. Detta är den andra jag blir kallad till. Skulle detta fortsätta kanske vi kan börja driva ett fungerande patientsäkerhetsarbete som första psykiatriska klinik i landet. Det vore ju kul.

Det tog bara tio år