Fribiljetten 12

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

KAOS

Inom matematiken finns en teoribildning som kallas kaosteorin. Denna fick sitt uppsving på 70–80-talet och blev då närmast ett populärkulturellt fenomen. Framförallt för att den har ett visst dramatiskt värde och ett tufft namn. Rent praktiskt har det varit svårare att hitta användningsområden för teorin.

Ett område där kaosteorin är ypperlig är vid självdestruktivitet och suicidologi. Kanske mindre för att åtgärda problematiken, men desto mer för att förstå den.

Kaosteorin består framför allt av tre delar, som jag skall försöka förklara här:

1. Svårigheter att göra exakta mätningar

Vi tar avstamp i Heiselbergs osäkerhetsprincip som ungefär säger att ”Ju mer noggrant vi bestämmer en elektrons plats, desto mindre vet vi om var den är på väg – och tvärtom!”. I ett vidare perspektiv kan vi säga att: Ju mindre förändringar vi skall mäta desto större risk att vi mäter fel, eller: desto större risk att våra mätmetoder orsakar ett fel.

Psykiatrisk kommentar:

Detta är aktuellt att ha i åtanke vid suicidriskbedömningar. På befolkningsnivå finns det ju riskfaktorer som gör att vi vet att suicidrisken ökar för vissa människor under vissa omständigheter. På individnivå kan vi inte översätta denna kunskap. Våra, i sammanhanget, klumpiga mätmetoder leder oss fel och vi övertolkar i stort sett alltid suicidrisken. Våra påföljande insatser påverkar alltid patienten.

En suicidriskbedömningens osäkerhetsprincip kan formuleras: ”Ju mer noggrant vi bestämmer en suicidrisk desto mer har vi påverkat om patienten tänker ta sitt liv” Denna påverkan kan vara bort från suicidalitet eller mot ökad suicidalitet, det vet vi inte.

2. Vid upprepade mätningar av kaotiska tillstånd kan ändå mönster urskiljas.

Det som får symbolisera detta är de fraktaler som ritades med hjälp av datorer på 80-talet. Då en mycket enkel kod skrevs in i ett ritprogram kunde datorn rita upp oändliga mönster (i det ändliga rummet). Det är omöjligt att förutspå hur mönstret kommer att se ut med utgångspunkt från datorkoden, men det är tydligt att mönstret finns när det är färdigt.

När amerikanska myndigheter beslöt om Volstead-lagen 2019, som förbjöd alkohol, så förutspådde de inte hur de på några få år kom att skapa ett gangstervälde. När EU och USA införde en regel att dörren till cockpit ska vara låst, som en följd av 11-september-attackerna, så förutspådde de inte att en pilot fyra år senare skulle använda sig av detta lås för att störta ett passagerarplan i franska alperna.  Regler som tycks kloka och genomtänkta kan resultera i katastrofer för att vi inte kan förutspå alla eventualiteter. Psykiatrisk kommentar:

En människas liv kan ses som ett kaotiskt system. Det är omöjligt att överblicka alla händelser, tankar, känslor, beslut, möten, sorger, glädjeämnen… som kan ske under en livstid. DNA är en förhållandevis enkel kod som resulterar i en livsberättelse som kan liknas vid en fraktal.

Psykiatri är inte ett kaotiskt system, det är ett komplext system. Det går att utföra forskning, det går att ge prognoser.

Suicidologi är ett kaotiskt system. Vi kan tycka oss se mönster i efterhand, men vi kan inte förutspå. Händelseanalyser (med olycksfallsperspektiv) efter suicid blir meningslösa för vi har inte kontroll på mer än en bråkdel av alla faktorer, som styr utgången. Den datainsamling som kontrollmyndigheter gör i samband med suicid används inte för att hitta mönster utan jämförs med påhittade riskfaktorer (”Har en strukturerad suicidriskbedömning utförts eller inte?”). Det är alltså ett oändligt antal koder som bildar en fraktal, där analysen ska avgöra vilken av koderna som är ansvarig för mönstret.

3. Små förändringar i starttillstånd ger stora och på sikt oförutsägbara skillnader i sluttillstånd

Denna effekt illustrerades mest tydligt i och med meteorologen Edward

Lorenz föreläsning: ”Does the Flap of a Butterfly’s Wings in Brazil set off a Tornado in Texas?”. Lorenz hade i en datorsimulering av vädermodeller noterat att närmast obetydliga avvikelser i inmatningsdata resulterade i dramatiska skillnader i resultat.

Psykiatrisk kommentar:

Häri ligger både hoppet och risken med psykiatrisk intervention vid suicidalitet. Jag ger ett exempel (från verkligheten):

En ung patient söker psykakuten och beskriver suicidtankar för psykiatrikern i jour. En orolig anhörig sitter med och kräver insatser. Läkaren blir osäker. Beslutet som tas kan resultera i:

1. Patienten går hem, olycklig, och har en kämpig period framför sig då den i vardagen, eventuellt med hjälp av öppenvårdskontakter, måste hitta en väg att leva sitt liv.
2. Patienten läggs in och hamnar inom tio års slutenvård, med tvångsvård, övervakning, bältesläggningar och livsfarlig självdestruktivitet.

Det är ett litet beslut. Även om samtalet tar längre tid så tar själva beslutet bara några sekunder att fatta. Inläggning eller inte, medicinering eller inte, tvångsvård eller inte?

I suicidperspektivet är vi läkare bara en av biljarder brasilianska fjärilar, men vi kan fladdra våra vingar med oanade konsekvenser. Det bör vi ha en ödmjukhet inför.