Fribiljetten 14

Nu publicerar jag min bok, Fribiljetten, på de här sidorna. Den portioneras ut i lagom tuggvänliga delar 5-10 sidor åt gången. Boken är köpbar i sin helhet via följande länkar: Vulkan, Bokus, Ad Libris. Det är medicinska memoarer som handlar om mig, och om ett vårdfilosofiskt resonemang som ledde fram till det som idag kallas för Självvald inläggning eller Brukarstyrd inläggning. Håll till godo:

”TYCKIATRIN”

Inom psykiatrin ska vi försöka definiera och beskriva mänskliga beteenden, tankar och känslor. Sedan ska vi försöka definiera, avgränsa och beskriva när dessa beteenden, tankar och känslor avviker så mycket att det ska anses vara sjukligt. Därefter ska vi försöka behandla det som vi beskrivit som sjukligt och vi måste försöka hitta termer för att beskriva vad det egentligen är vi gör när vi behandlar. Vi måste också finna en pedagogik för att förmedla detta till patienten och försöka väcka en vilja till förändring. Till slut måste vi följa upp och beskriva vad behandlingen har förändrat och avgöra om våra insatser har lett till att patientens beteenden, tankar och känslor inte längre ska anses som sjukliga.

Det låter ju jättebesvärligt!

Ett sätt att komma förbi dessa svårigheter är naturligtvis att medikalisera alla problem. Att ”må dåligt” är sjukdom och ”förskriva läkemedel” eller ”utföra samtalsterapi” är behandling. I många fall fungerar detta för att symtomen, det dåliga måendet, kanske just beror på en sjuklighet som botas av läkemedel eller samtalsterapi, eller så går symtomen över av sig själv. Men ibland fungerar inte de sedvanliga insatserna och vi inom psykiatrin skapar då en kronisk problematik. Vanligtvis gör vi detta för att vår initiala beskrivning inte var tillräckligt tydlig eller vår uppföljning inte var tillräckligt saklig.

För att bevara vår kognitiva dissonans och slippa förändra vårt tänkande har psykiatrin skapat ett språkbruk som är otydligt och vilseledande och som gör att vi kan fortsätta arbeta som vi alltid har gjort. Jag tar några exempel för att beskriva vad jag menar:

Mörkertalet

Mörkertalet är ett ord som används för att beskriva ett problem som inte syns. Med det ordet antyder vi att problemet är större, kanske mycket större, än vad vi kan påvisa. Vanligtvis använder vi ordet för att framhäva vår egen betydelse. ”Det kanske inte syns att det finns så många människor som lider av det problemet jag arbetar med, men mörkertalet är stort” – alltså är jag en viktig människa.

Maskerade diagnoser

ICD International classification of diagnoses 10 och DSM – Diagnostic and statistical manual 5 är genomtänkta diagnosmanualer där psykiatrisk kunskap har samlats. De är inte någon absolut sanning men de baseras på gedigen erfarenhet och genererad kunskap. Följer vi dessa kommer vi ofta nära rätt diagnos tidigt i behandlingen. Om vi inte vill eller orkar följa manualerna (kanske för att vi föredrar att medikalisera problem) så kommer vi förbi det genom att ställa vilken diagnos som helst, bara vi sätter ordet ”Maskerad” framför. ”Denna glada, pigga och skämtsamma patient lider förmodligen av en depression – men det är en maskerad depression”.

Bortträngda minnen

Teorin om bortträngda minne är faktiskt inte helt tokig. Vi har alla plötsligt kommit på saker som har hänt men som vi under en period hade glömt bort. Däremot vet vi att minnen kan planteras vilket gör att det krävs en stor försiktighet om vi arbetar med människor med trauma i bakgrunden. Uttrycket är med här för med detta kan vi hitta på vilken förklaring som helst till patientens problem. ”Orsaken till att patienten är deprimerad är att patientens föräldrar utsatte den för övergrepp när den var liten. Patienten kanske inte kommer ihåg detta men det är bortträngda minnen”

Komplex problematik

Skulle vi någon gång ifrågasättas kan vi alltid dra till med trumfkortet. ”Det är en komplex problematik” Ingen, som inte är så bildad som jag, kan förstå det här ämnet.

”Det bästa för patienten”

För den som inte är så insatt i vårdarbete så kanske det är självklart att en vårdarbetare alltid tänker på det bästa för patienten, eller åtminstone borde göra det. I verkligheten är det också så. Vårdarbetare är vanligen hyggliga människor som gör sitt arbete så bra som möjligt för att patienten ska få så bra behandling som möjligt. Det är så självklart att det inte behöver diskuteras. Det som går att fundera på emellanåt är om tänkta insatser är det bästa för patienten på lång sikt eller på kort sikt.

Det jag tänker på, i detta inlägg, är när argumentet dyker upp mellan vårdarbetare; -”Vi måste tänka på vad som är bäst för patienten!”. Jag har aldrig hört detta uttryck uttalas i den betydelsen det har. När någon vårdarbetare påpekar att vi ska göra ”det bästa för patienten” så följs detta alltid av ett resonemang som slutar i att vårdarbetaren inte vill göra jobbet själv. Den som uttalar orden: ”det bästa för patienten”, gör det för att slippa en arbetsuppgift. Det är lika fascinerande var gång, och resonemanget kan vara långt och fyllt av patos och hänvisningar till etiska principer, men det slutar alltid med att talaren vill undvika en uppgift.

Det kan finnas lite olika orsaker till att vårdarbetaren vill slippa arbetet. Det vanligaste tror jag är att vårdarbetaren upplever att den egna kompetensen inte riktigt räcker till och att den tror att någon annan har bättre kompetens. Vårdarbetaren vill således undvika att råka ut för kritik, klagomål eller händelseanalyser för att inte utfört arbetet tillräckligt väl. En annan orsak är att vårdarbetaren anser sig ha tillräckligt mycket att göra ändå och inte ser några moraliska hinder för att dumpa en arbetsuppgift på en kollega.

Jag har hört orden användas korrekt när vi diskuterar ett hypotetiskt fall, det vill säga när det inte rör sig om en riktig patient utan bara en fallbeskrivning på ett papper. Det innebär inget extra ansvar och inget extra arbete när diskussionen är färdig.

Eftersom jag är mån om att vi bör uttrycka oss så tydligt som möjligt så har jag egentligen inga problem om någon medarbetare skulle argumentera med ”jag är så rädd att göra fel” eller ”jag känner mig på gränsen till utarbetad” under diskussionen. Däremot blir det tragikomiskt när någon försöker göra det till en fråga om patientsäkerhet eller respekt för människan. Det bästa för en psykiatrisk patient är nästan alltid att slippa bli remitterad till nya medarbetare. Det bästa är således nästan alltid att den medarbetare som har träffat patienten fortsätter att träffa den, särskilt om det har varit flera möten med patienten.

Så när jag hör någon uttala ” det bästa för patienten” så vet jag med säkerhet att det följande resonemanget inte kommer att handla om vad som är bäst för patienten.

”Min bedömning är…”

Inom psykiatrin ska vi göra bedömningar och ställa diagnoser. Det är vårt arbete och det kan vara ödmjukt att inleda en bedömning med termen ”min bedömning är” för att antyda att vi inte uttalar en universell sanning.

Termen används dock i väldigt många sammanhang inom psykiatrin där den egentliga betydelsen helt har urvattnats.

Det är inte helt ovanligt att vi får in remisser från primärvården där läkaren försökt behandla en patient men där behandlingen inte har hjälpt. Remissen kan avslutas med raden: ”min bedömning är att patienten behöver en lång tids psykoterapi”. Orsaken till att läkaren väljer den formuleringen är att primärvården har haft uppdraget att ge kortare psykoterapier, maximalt 10–15 tillfällen. Min invändning är att tidsaspekten knappast är det relevanta. Om jag skulle skriva en remiss till ortopeden för att lägga på ett gips så skulle jag inte formulera remissen med: ”jag bedömer att gipsningen måste ta minst sex timmar”.

Det är inte heller ovanligt att vi får in remisser från patienter som behandlats i annat län med psykoterapi. Psykoterapin kan ha varat några år och terapeuten som skriver remissen skriver att:  -”min bedömning är att patienten behöver mer psykoterapi”. Om resultatet av en psykoterapi som pågått över två år blir att patienten behöver mer psykoterapi, så är den troligaste tolkningen att psykoterapi inte hjälper patienten.

Vi får in en annan typ av remisser där det framgår av primärvårdens anteckning att patienten har kommit in till vårdcentralen med önskemål om att få en specifik typ av utredning, och i remisstexten in till psykiatrin har distriktsläkaren skrivit: ” min bedömning är att patienten behöver få denna utredning”. I dessa fall är det inte heller någon bedömning utan bara ett administrerande av patientens önskemål.